2014年届出様式一覧

※平成24年4月1日に遡って算定するための届出の提出期限は、平成24年4月14日(月)必着までです。

１．施設基準等の届出に関する留意事項(赤字の下線部分及び見え消し線部分は3/14付事務連絡による変更)

・2014（平成26）年３月31日現在届出を行っている施設基準の要件に変更がなく、引き続き要件を満たしている場合は、改めての届出は不要です。

・新たに創設された施設基準が定められた点数や、施設基準が変更された点数を引き続き算定する場合は、地方厚生局長等に届出を行い、点数を算定します。2014年４月については４月14日までに届出書の提出があり、同月末日までに要件審査を終え届出の受理が行われたものについては、同月１日に遡っての算定が可能です。

・通常は各月の末日までに要件審査を終え届出が受理された場合は、翌月の１日から当該届出に係る診療報酬を算定します。また、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出が受理された場合には当該月の１日からの算定が可能です。要件審査には２週間程度かかるのが一般的ですので、実績期間が必要な点数については、算定開始月の前々月までの実績期間を満たす必要があります。特に新たな要件について経過措置期間が設けられている点数については、実績期間に留意し、経過措置終了前に届出ることが必要です。

・届出が受理されると、後日地方厚生（支）局から受理書が送付されますので、医療機関で保管してください。また、届出の不受理の決定が行われた場合は、その旨が後日通知されます。届出の内容と異なった事情が生じた場合は、遅滞なく変更の届出を行ってください。なお、廃止された施設基準については、院内掲示を外す必要があります。また、要件を満たさなくなった施設基準については変更届や届出の取り下げを行い、院内掲示の変更又は掲示を外す必要があります。

２．施設基準の新設により、届出が必要となる点数等(特定機能病院及び専門病院については省略)

【初・再診料】

A001　再診料の地域包括診療加算

【入院基本料】

A100　一般病棟入院基本料

・月平均夜勤時間超過減算（13対1入院基本料・15対1入院基本料）
・90日超入院患者に対する療養病棟入院基本料1の算定等
（7対1入院基本料・10対1入院基本料について、平成26年10月1日以降に限る）
・ADL 維持向上等体制加算（7対1入院基本料・10対1入院基本料）

A101　療養病棟入院基本料

・在宅復帰機能強化加算（療養病棟入院基本料1）
・月平均夜勤時間超過減算（療養病棟入院基本料2）

A102　結核病棟入院基本料の月平均夜勤時間超過減算

A103　精神病棟入院基本料

・月平均夜勤時間超過減算
・精神保健福祉士配置加算

A106　障害者施設等入院基本料の月平均夜勤時間超過減算

A108　有床診療所入院基本料

・有床診療所入院基本料1～3
・看護補助配置加算1、2
・栄養管理実施加算

A109　有床診療所療養病床入院基本料の栄養管理実施加算

【入院基本料等加算】

A200　総合入院体制加算1

A207-2　医師事務作業補助体制加算1

A207-3　急性期看護補助体制加算（夜間25対1）

A207-4　看護職員夜間配置加算（平成26年10月1日以降に限る）

A238-3　新生児特定集中治療室退院調整加算3

・地域包括ケア病棟入院料、地域包括ケア入院医療管理科
・地域包括ケア病棟入院料、地域包括ケア入院医療管理科（特別地域の場合に限る）
・看護職員配置加算
・看護補助者配置加算

A311　精神科救急入院料の院内標準診療計画加算

A311-2　精神科急性期治療病棟入院料
　　　　・精神科急性期医師配置加算

A312　精神療養病棟入院料の精神保健福祉士配置加算

A317　特定一般病棟入院料の地域包括ケア入院医療管理を行う病室

【特定入院料】

A301　特定集中治療室管理料1 、2

A301-2　ハイケアユニット入院医療管理料1

A308　回復期リハビリテーション病棟入院料の体制強化加算

A308-3　地域包括ケア病棟入院料

【医学管理等】

B001・12　心臓ペースメーカー指導管理料の植込型除細動器移行期加算

B001・23　がん患者指導管理料2・3

B001・24　外来緩和ケア管理料（特定地域）

B001・27　糖尿病透析予防指導管理料（特定地域）

B001-2-9　地域包括診療料

【在宅医療】

在宅療養後方支援病院（C012　在宅患者共同診療料及び、A206　在宅患者緊急入院診療加算1 の算定要件への追加）

在宅療養実績加算
　　　　・C000　往診料の在宅療養実績加算
　　　　・C001　在宅患者訪問診療料の在宅ターミナルケア加算の在宅療養実績加算
　　　　・C002　在宅時医学総合管理料の在宅療養実績加算
　　　　・C002-2　特定施設入居時等医学総合管理料の在宅療養実績加算
　　　　・C003　在宅がん医療総合診療料の在宅療養実績加算

C013　在宅患者訪問褥瘡管理指導料（平成26年10月1日以降に限る）

C152-2　在宅療養指導管理材料加算の持続血糖測定器加算

【検査】

D023　HPV 核酸検出（簡易ジェノタイプ判定）

D236-2　光トポグラフィー（抑うつ症状の鑑別診断の補助に使用する場合の診療料を算定する場合）

【画像診断】

E101-4　ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影

E101-5　乳房用ポジトロン断層撮影

【リハビリテーション】

H001　脳血管疾患等リハビリテーション料の通所リハ未実施減算非該当

H002　運動器リハビリテーションの通所リハ未実施減算非該当

H004　摂食機能療法の経口摂取回復促進加算

H007-3　認知症患者リハビリテーション料

【精神科専門療法】

I016　精神科重症患者早期集中支援管理料

【処置】

処置の休日加算1 、時間外加算1 、深夜加算1

J070-4　磁気による膀胱等刺激法

【手術】

通則4 に掲げる手術（届出医療機関のみで算定できる手術）

・K022　組織拡張器による再建手術（一連につき）の「1 ．乳房（再建手術）の場合」
・K059　骨移植術（軟骨移植術を含む）の「4 ．自家培養軟骨移植術」
・K169　頭蓋内腫瘍摘出術　　　　（注1 ．脳腫瘍覚醒下マッピング加算、注2 ．原発性悪性脳腫瘍光線力学療法加算算定の場合に限る）
・K190-6　仙骨神経刺激装置植込術
・K190-7　仙骨神経刺激装置交換術
・K260-2　羊膜移植術
・K268の5 　緑内障治療用インプラント挿入術（プレートのあるもの）
・K281-2　網膜再建術
・K328-2　植込型骨導補聴器移植術
・K328-3　植込型骨導補聴器交換術
・K340-7　内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅴ型（拡大副鼻腔手術）
・K476-4　ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後）
・K546　経皮的冠動脈形成術
・K549　経皮的冠動脈ステント留置術
・K555-2　冠動脈、大動脈バイパス移植術（人工心肺を使用しないもの）
・K562-2　胸腔鏡下動脈管開存閉鎖術
・K595　経皮的カテーテル心筋焼灼術（注2 ．磁気ナビゲーション加算を算定する場合に限る）
・K617-5　内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術
・K627-3　腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術
・K627-4　腹腔鏡下小切開後腹膜リンパ節群郭清術
・K642-3　腹腔鏡下小切開後腹膜腫瘍摘出術
・K643-2　腹腔鏡下小切開後腹膜悪性腫瘍手術
・K656-2　腹腔鏡下胃縮小術（スリーブ状切除によるもの）
・K699-2　体外衝撃波膵石破砕術
・K785-2　腹腔鏡下小切開尿管腫瘍摘出術
・K802-4　腹腔鏡下小切開膀胱腫瘍摘出術
・K803-3　腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術
・K879-2　腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る）
・K910-3　胎児胸腔・羊水腔シャント術

通則5 に掲げる手術（施設基準及び年間手術件数の届出と院内掲示が必要な手術）

・K502-5　胸腔鏡下拡大胸腺摘出術
・K504-2　胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術
・K529-2　胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術
・K649-2　胸腔鏡下胃吊上げ固定術（胃下垂症手術）、胃捻転症手術
・K655-5　胸腔鏡下噴門側胃切除術
・K755-2　胸腔鏡下副腎髄質腫瘍摘出術（褐色細胞種）
・K802-5　胸腔鏡下膀胱部分切除術
・K802-6　胸腔鏡下膀胱脱手術
・K804-2　胸腔鏡下尿膜管摘出術

手術の休日加算1 、時間外加算1 、深夜加算1

K664　　胃瘻造設（経皮的内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を含む）
　　　　※届出を行っていない場合は2015年4月以降80/100で算定する。

K920-2　輸血管理料の貯血式自己血輸血管理体制加算

K939-5　胃瘻造設時嚥下機能評価加算
　　　　※届出を行っていない場合は2015年4 月以降80/100で算定する。

【放射線治療】

M001　体外照射の1回線量増加加算

３．施設基準の変更により、既届出医療機関も改めての届出が必要な点数等(特定機能病院及び専門病院については省略)

【入院基本料】

A100　一般病棟入院基本料
　　　　・7対1入院基本料（平成26年10月1日以降、引き続き算定する場合に限る）
　　　　・看護必要度加算1、2（平成26年10月1日以降、引き続き算定する場合に限る）

【入院基本料等加算】

A200　総合入院体制加算2

A207　診療録管理体制加算2

A207-2　医師事務作業補助体制加算2

A207-3　急性期看護補助体制加算（平成26年10月1日以降、引き続き算定する場合に限る）

A207-4看護職員夜間配置加算（平成24年3月31日において、看護職員夜間配置加算の届出を行っている保険医療機関で、平成26年10月1日以降、引き続き算定する場合に限る）

A214　看護補助加算１（一般病棟又は結核病棟の13対1 入院基本料について、平成26年10月1日以降、引き続き算定する場合に限る）

A236　褥瘡ハイリスク患者ケア加算（特定地域の場合に限る）

A238　退院調整加算（特定地域の場合に限る）

A245　データ提出加算
※ 平成26年3 月31日現在データ提出加算を届け出ている病院は、次の扱いとなる。
・　平成27年3 月31日までは、改定前のデータ提出加算対象病棟のデータを提出することでデータ提出加算が算定できる。
・　平成27年4 月以降もデータ提出加算を算定する場合は、改定後のデータ提出加算対象病棟のデータを提出する旨を様式40-5を用いて届け出る。

【特定入院料】

A300　救命救急入院料２又は４（平成27年4月1日以降、引き続き算定する場合に限る）

A301　特定集中治療室管理料3、4

A301-2　ハイケアユニット入院医療管理料２（平成26年10月1日以降、引き続き算定する場合に限る）

A301-4　小児特定集中治療室管理料

A302　新生児特定集中治療室管理料1、2

A303総合周産期特定集中治療室管理料の新生児集中治療室管理料（平成26年10月1日以降、引き続き算定する場合に限る）

A308　回復期リハビリテーション病棟入院料
　・回復期リハビリテーション病棟入院料1（平成26年10月1日以降、引き続き算定する場合に限る）
　・回復期リハビリテーション病棟入院料1 の休日リハビリテーション提供体制加算

A311　精神科救急入院料

A311-3　精神科救急・合併症入院料

A312精神療養病棟入院料

【在宅医療】

在宅療養支援診療所（強化型であって、平成26年10月1日以降、引き続き算定する場合に限る）

在宅療養支援病院（強化型であって、平成26年10月1日以降、引き続き算定する場合に限る）

【手術】

K843-2　腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術

４．届出区分の名称等が変更されたものであり、既届出医療機関は改めての届出が不要な点数等
　　(特定機能病院及び専門病院については省略)

【基本診療料】

　　有床診療所入院基本料1　　　　　　→　　有床診療所入院基本料4
　　有床診療所入院基本料2　　　　　　→　　有床診療所入院基本料5
　　有床診療所入院基本料3　　　　　　→　　有床診療所入院基本料6
　　総合入院体制加算　　　　　　　　→　　総合入院体制加算２
　　診療録管理体制加算　　　　　　　→　　診療録管理体制加算２
　　新生児特定集中治療室退院調整加算 → ┌ 新生児特定集中治療室退院調整加算1
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　└ 新生児特定集中治療室退院調整加算2
　　短期滞在手術基本料1　　　　　　　→　　短期滞在手術等基本料1
　　短期滞在手術基本料2　　　　　　　→　　短期滞在手術等基本料2
　　医師事務作業補助体制加算　　　　 →　　医師事務作業補助体制加算2

【特掲診療料】

　　がん患者カウンセリング料　　　　　→　　がん患者指導管理料1
　　人工乳房及び組織拡張器（乳房用）→　　組織拡張器による再建手術（一連につき）（乳房（再建手術）の場合に限る）
　　自家培養軟骨　　　　　　　　　　 →　　骨移植術（軟骨移植術を含む）（自家培養軟骨移植術に限る）
　　悪性脳腫瘍に対する光線力学療法　→　　原発性悪性脳腫瘍光線力学療法加算
　　人工内耳植込術（植込型骨導補聴器→　　植込型骨導補聴器移植術及び
　　の植え込み及び接合子付骨導端子又　　　植込型骨導補聴器交換術
　　は骨導端子を交換した場合）
　　人工乳房及び組織拡張器（乳房用）→　　ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後）
　　バルーン拡張型人工生体弁セット　→　　経皮的大動脈弁置換術
　　磁場によるナビゲーションシステム→　　磁気ナビゲーション加算

５．廃止される点数

A308-2　亜急性期入院医療管理料（2014年9月30日まで経過措置）

A101　療養病棟入院基本料の介護保険移行準備病棟

A109　有床診療所療養病床入院基本料の介護保険移行準備病床

６．主な経過措置

(１)入院料等における栄養管理体制

ア　病院の取り扱い

①　2014（平成24）年3月31日に栄養管理実施加算の届出を行っていなかった病院であって、管理栄養士の確保が困難な理由等を届け出ている場合は、経過措置が３カ月延長され、2014（平成26）年６月30日までの間は通常の入院基本料を算定できる。

②　①の経過措置に該当している医療機関の2014（平成26）年７月１日以降の対応

i）　常勤の管理栄養士を配置した場合は届出により通常の入院料を算定する。
ii）　非常勤の管理栄養士又は常勤の栄養士が１名以上配置されている場合、届出により入院料の所定点数から40点（１日につき）を控除した点数を算定する。
iii）　非常勤の管理栄養士、常勤の栄養士のいずれも配置できない場合は特別入院基本料への変更を届け出る。

イ　診療所の取り扱い

①　管理栄養士配置要件が廃止され、入院基本料が11点引き下げられた。
②　栄養管理体制の確保は引き続き必要である。
③　常勤の管理栄養士を１名以上配置した場合は栄養管理実施加算（12点）を届け出ることができる。
④　非常勤の管理栄養士を配置している場合、栄養管理実施加算は届け出ることはできない。ただし、特別食を必要とする患者　に対して入院栄養食事指導１を行い算定することができる。

(１)入院料等における栄養管理体制

届出様式一覧

「※」については上記の留意事項を参照ください。

3/28発出事務連絡に伴う修正を行いました。
4/23発出事務連絡に伴う修正を行いました。
5/1発出事務連絡に伴う修正を行いました。
6/30発出事務連絡に伴う修正を行いました。【NEW】

●基本診療料－初・再診料

整理番号	施設基準通知番号		区分	名　　　称	様式(別添２)
				基本診療料の施設基準等に係る届出書 ※3/28事務連絡に伴い修正。	別添7(修正済)
1-1	第1		A000	夜間・早朝等加算	様式1
1-2	2		A001	時間外対応加算 6/30事務連絡に伴い修正。	様式2(修正済)【NEW】
1-3	2の2		A001	明細書発行体制等加算	様式2の2
1-4	2の3	新設	A001	地域包括診療加算 ※様式２の３中②について、平成27年3月31日までは適切な研修を修了したものとみなされる。	様式2の3
1-5	3		A000	地域歯科診療支援病院歯科初診料	様式3
1-6	4		A000	歯科外来診療環境体制加算	様式4
1-7	4の2		A002	歯科診療特別対応連携加算	様式4の2

●基本診療料－入院料等

整理番号	施設基準通知番号		区分	名　　　称	様式(別添２)
				基本診療料の施設基準等に係る届出書 ※3/28事務連絡に伴い修正。	別添7(修正済)
1-008	5	※	A100	一般病棟入院基本料 ※3/28事務連絡に伴い修正。 ※6/30事務連絡に伴い修正。 ※新規：・栄養管理体制に関する基準を満たすことができない保険医療機関・注２「月平均夜勤時間超過減算」（13対1入院基本料又は15対1入院基本料のみ）・注11「療養病棟入院基本料1の例による算定」（7対1入院基本料又は10対1入院基本料のみ）（平成26年10月1日以降に算定する場合）・注12「ADL維持向上等体制加算」（7対1入院基本料又は10対1入院基本料のみ） ※要再届出・７対１入院基本料（平成26年10月1日以降に引き続き算定する場合）・注6「看護必要度加算1又は2」（平成26年10月1日以降に引き続き算定する場合）	様式5 様式5の2 様式5の3 様式5の4 様式5の5(修正済) 様式6 様式7 様式8 様式9 様式9の2 様式9の3(修正済)【NEW】様式10 様式10の2 様式10の3(修正済)【NEW】様式10の4 様式10の5(修正済) 様式10の6 様式10の7(修正済) 様式10の8(修正済) 様式11 様式9～9の3のExcelファイルはこちら
1-009		※	A101	療養病棟入院基本料 ※3/28事務連絡に伴い修正。 ※4/23事務連絡に伴い修正。 ※6/30事務連絡に伴い修正。 ※新規：・栄養管理体制に関する基準を満たすことができない保険医療機関・注２「月平均夜勤時間超過減算」（療養病棟入院基本料２のみ）・注10「在宅復帰機能強化加算」（療養病棟入院基本料１のみ）
1-010		※	A102	結核病棟入院基本料 ※6/30事務連絡に伴い修正。 ※新規：・栄養管理体制に関する基準を満たすことができない保険医療機関・注２「月平均夜勤時間超過減算」
1-011		※	A103	精神病棟入院基本料 ※3/28事務連絡に伴い修正。 ※4/23事務連絡に伴い修正。 ※6/30事務連絡に伴い修正。
1-012		※	A104	特定機能病院入院基本料 ※3/28事務連絡に伴い修正。 ※6/30事務連絡に伴い修正。
1-013		※	A105	専門病院入院基本料 ※3/28事務連絡に伴い修正。 ※6/30事務連絡に伴い修正。
1-014		※	A106	障害者施設等入院基本料 ※3/28事務連絡に伴い修正。 ※6/30事務連絡に伴い修正。 (障害者施設等のみ、右記に加え様式19を追加)
1-015		※	A108	有床診療所入院基本料 ※3/28事務連絡に伴い修正。 ※様式12では「看護補助加算」と記載されており、現在照会中。 ※様式12の８中２の（ロ）で「別紙５」とあるが、正しくは別添６の別紙23である。	様式5 様式5の2 様式12 様式12の2 様式12の3 様式12の4(修正済) 様式12の5(修正済) 様式12の6(修正済) 様式12の7(修正済) 様式12の8(修正済)
1-016		※	A109	有床診療所療養病床入院基本料 ※3/28事務連絡に伴い修正。
1-017	第1	※	A200	総合入院体制加算 ※3/28事務連絡に伴い修正。 ※5/1事務連絡に伴い修正。	様式13(修正済) 様式13の2(修正済)
1-018	2		A204-2	臨床研修病院入院診療加算	様式14 又は様式14の2
1-019	2の2		A205	救急医療管理加算 ※6/30事務連絡に伴い修正。	様式14の3(修正済)【NEW】
1-020	3		A205-2	超急性期脳卒中加算	様式15
1-021	3の2		A205-3	妊産婦緊急搬送入院加算	様式16
1-022	4	※	A207	診療録管理体制加算	様式17
1-023	4の2	※	A207-2	医師事務作業補助体制加算 ※3/28事務連絡に伴い修正。	様式13の2(修正済) 様式18(修正済) 様式18の2(修正済)
1-024	4の3	※	A207-3	急性期看護補助体制加算 ※3/28事務連絡に伴い修正。 ※6/30事務連絡に伴い修正。	様式8 様式10 様式10の3(修正済)【NEW】様式13の2(修正済) 様式13の3 様式18の3	及び様式9 様式9のExcelファイルはこちら
1-025	4の4	新設	A207-4	看護職員夜間配置加算 ※3/28事務連絡に伴い修正。	様式8 様式10 様式10の3(修正済)【NEW】様式13の2(修正済) 様式13の3 様式18の3
1-026	5		A211	特殊疾患入院施設管理加算	様式19 様式20
1-027	7	※	A214	看護補助加算 ※3/28事務連絡に伴い修正。 ※6/30事務連絡に伴い修正。	様式8 様式10 様式10の3(修正済)【NEW】様式13の2(修正済) 様式13の3
1-026	9		A219	療養環境加算	様式22
1-027	10		A221	重症者等療養環境特別加算	様式23 様式23の2
1-028	11		A222	療養病棟療養環境加算１	様式24 様式24の2
1-029	11		A222	療養病棟療養環境加算２
1-030	11の2		A222-2	療養病棟療養環境改善加算１ ※様式24の3は別添7の届出書一覧には無いが、通知で規定されている。		及び様式24の3
1-031	11の2		A222-2	療養病棟療養環境改善加算２ ※様式24の3は別添7の届出書一覧には無いが、通知で規定されている。		及び様式24の3
1-032	12		A223	診療所療養病床療養環境加算	様式25
1-033	12の2		A223-2	診療所療養病床療養環境改善加算 ※様式25の2は別添7の届出書一覧には無いが、通知で規定されている。	様式25	及び様式25の2
1-034	12の3		A224	無菌治療室管理加算	様式26の2
1-035	13		A226	重症皮膚潰瘍管理加算	様式26
1-036	14		A226-2	緩和ケア診療加算	様式27	及び様式20
1-037	14の2		A226-3	有床診療所緩和ケア診療加算	様式27の2
1-038	15		A228	精神科応急入院施設管理加算	様式9 様式28 様式9のExcelファイルはこちら
1-040	16		A230	精神病棟入院時医学管理加算	様式29
1-041	16の2		A230-2	精神科地域移行実施加算	様式30
1-042	16の3		A230-3	精神科身体合併症管理加算	様式31
1-043	17		A230-4	精神科リエゾンチーム加算 ※3/28事務連絡に伴い修正。 ※6/30事務連絡に伴い修正。	様式13の2(修正済) 様式20 様式32(修正済)【NEW】
1-044	17の2		A231-2	強度行動障害入院医療管理加算	様式32の2
1-045	17の3		A231-3	重度アルコール依存症入院医療管理加算	様式32の3
1-046	17の4		A231-4	摂食障害入院医療管理加算	様式32の4
1-047	18		A232	がん診療連携拠点病院加算	様式33
1-048	19		A233-2	栄養サポートチーム加算 ※3/28事務連絡に伴い修正。	様式13の2(修正済) 様式34
1-049	20		A234	医療安全対策加算	様式35
1-050	21	※	A234-2	感染防止対策加算	様式35の2 様式35の3
1-051	21の2		A234-3	患者サポート体制充実加算	様式36
1-052	22	※	A236	褥瘡ハイリスク患者ケア加算	様式37 様式37の2
1-053	22の2		A236-2	ハイリスク妊婦管理加算	様式38
1-054	23		A237	ハイリスク分娩管理加算 ※3/28事務連絡に伴い修正。	様式13の2(修正済) 様式20 様式38
1-055	24	※	A238	退院調整加算	様式39
1-056	24の2	※	A238-3	新生児特定集中治療室退院調整加算	様式39
1-057	24の3		A238-4	救急搬送患者地域連携紹介加算	様式39の2
1-058	24の4		A238-5	救急搬送患者地域連携受入加算	様式39の2
1-059	24の5		A238-6	精神科救急搬送患者地域連携紹介加算	様式39の3
1-060	24の6		A238-7	精神科救急搬送患者地域連携受入加算	様式39の3
1-061	25		A240	総合評価加算	様式40
1-062	26		A242	呼吸ケアチーム加算 ※3/28事務連絡に伴い修正。	様式13の2(修正済) 様式40の2
1-063	26の2		A243	後発医薬品使用体制加算	様式40の3
1-064	26の3		A244	病棟薬剤業務実施加算 ※3/28事務連絡に伴い修正。	様式13の2(修正済) 様式20 様式40の4
1-065	26の4	※	A245	データ提出加算 ※3/28事務連絡に伴い修正。	様式40の5 様式40の6 様式40の7 様式40の8
1-066	27		A250	地域歯科診療支援病院入院加算	様式41
1-067	第1	※	A300	救命救急入院料 ※3/28事務連絡に伴い修正。	様式13の2(修正済) 様式42	及び様式20
1-068	2	※	A301	特定集中治療室管理料	様式42 様式43
1-069	3	※	A301-2	ハイケアユニット入院医療管理料	様式44
1-070	4		A301-3	脳卒中ケアユニット入院医療管理料	様式45
1-071	4の2	※	A301-4	小児特定集中治療室管理料 ※3/28事務連絡に伴い修正。 ※6/30事務連絡に伴い修正。	様式13の2(修正済) 様式43 様式43の2(再修正済)【NEW】様式48
1-072	5	※	A302	新生児特定集中治療室管理料	様式42の2
1-073	6	※	A303	総合周産期特定集中治療室管理料
1-074	7		A303-2	新生児治療回復室入院医療管理料
1-075	8		A305	一類感染症患者入院医療管理料	様式8 様式46	及び様式9 様式9のExcelファイルはこちら
1-076	9		A306	特殊疾患入院医療管理料	様式20 様式47
1-077	10		A307 ※3/28事務連絡に伴い修正。	小児入院医療管理料１	様式13の2(修正済) 様式48 様式48の2 様式48の3
1-078				小児入院医療管理料２
1-079				小児入院医療管理料３
1-080				小児入院医療管理料４
1-081				小児入院医療管理料５
1-082	11	※	A308 ※3/28事務連絡に伴い修正。	回復期リハビリテーション病棟入院料１	様式8 様式49 様式49の2 様式49の3 様式49の4 様式49の5 様式49の6 様式49の7	及び様式9 様式20 様式9のExcelファイルはこちら
1-083				回復期リハビリテーション病棟入院料２
1-084				回復期リハビリテーション病棟入院料３
1-085	12	新設	A308-3	地域包括ケア病棟入院料 ※3/28事務連絡に伴い修正。 ※6/30事務連絡に伴い修正。	様式9の3(修正済)【NEW】様式13の3 様式50 様式50の2 様式50の3 様式9の3のExcelファイルはこちら
1-086	13		A309	特殊疾患病棟入院料１	様式24の2 様式51
1-087	13		A309	特殊疾患病棟入院料２	様式24の2 様式51
1-088	14		A310	緩和ケア病棟入院料	様式52
1-089	15	※	A311	精神科救急入院料 ※6/30事務連絡に伴い修正。	様式8 様式53(修正済)【NEW】様式54
1-090	16	※	A311-2 ※3/28事務連絡に伴い修正。 ※6/30事務連絡に伴い修正。	精神科急性期治療病棟入院料１	様式53(修正済)【NEW】様式53の2
1-091	16		A311-2 ※3/28事務連絡に伴い修正。 ※6/30事務連絡に伴い修正。	精神科急性期治療病棟入院料２	様式53(修正済)【NEW】様式53の2
1-092	16の2	※	A311-3	精神科救急・合併症入院料 ※6/30事務連絡に伴い修正。	様式53(修正済)【NEW】様式55
1-093	16の3		A311-4	児童・思春期精神科入院医療管理料	様式9 様式57 様式9のExcelファイルはこちら
1-094	17	※	A312	精神療養病棟入院料 ※3/28事務連絡に伴い修正。	様式24の2 様式55の2(修正済) 様式55の3	及び様式9 様式20 様式9のExcelファイルはこちら
1-095	19		A314	認知症治療病棟入院料１	様式56
1-096	19		A314	認知症治療病棟入院料２	様式56
1-097	20	※	A317	特定一般病棟入院料１	様式8 様式50 様式50の2 様式50の3 様式57の2 様式57の3
1-098	20	※	A317	特定一般病棟入院料２	様式8 様式50 様式50の2 様式50の3 様式57の2 様式57の3
1-099			A400	短期滞在手術基本料１	様式9 様式58 様式9のExcelファイルはこちら
1-100			A400	短期滞在手術基本料２	様式9 様式58 様式9のExcelファイルはこちら

●特掲診療料

整理番号	施設基準通知番号		区分	名　　　称	様式(別添２)
				特掲診療料の施設基準に係る届出書 ※3/28事務連絡に伴い修正。	別添2(修正済)
2-001	1		B001 1	ウイルス疾患指導料	様式1 様式4
2-002	1の8	※	B001 12	心臓ペースメーカー指導管理料（植込型除細動器移行加算）	様式24の2
2-003	2		B001 14	高度難聴指導管理料	様式2
2-004	3		B001 16	喘息治療管理料	様式3
2-005	4		B001 20	糖尿病合併症管理料	様式5
2-006	4の2		B001 22	がん性疼痛緩和指導管理料	様式5の2
2-007	4の3	※	B001 23	がん患者指導管理料	様式5の3
2-008	4の4	※	B001 24	外来緩和ケア管理料	様式4 様式5の4
2-009	4の5		B001 25	移植後患者指導管理料 ※3/28事務連絡に伴い修正。	様式5の5	及び(基本別添7)様式13の2(修正済)
2-010	4の6	※	B001 27	糖尿病透析予防指導管理料 ※3/28事務連絡に伴い修正。	様式5の6	及び(基本別添7)様式13の2(修正済)
2-011	5		B001-2	小児科外来診療料	様式6
2-012	6		B001-2-2	地域連携小児夜間・休日診療料１	様式7
2-013	6		B001-2-2	地域連携小児夜間・休日診療料２	様式7
2-014	6の3		B001-2-4	地域連携夜間・休日診療料	様式7の2
2-015	6の4		B001-2-5	院内トリアージ実施料 ※3/28事務連絡に伴い修正。	様式7の3 (基本別添7)様式13の2(修正済)
2-016	6の5		B001-2-6	夜間休日救急搬送医学管理料	様式7の4
2-017	6の6		B001-2-7	外来リハビリテーション診療料	様式7の5
2-018	6の7		B001-2-8	外来放射線照射診療料	様式7の6
2-019	6の8	新設	B001-2-9	地域包括診療料	様式7の7
2-020	7		B001-3-2	ニコチン依存症管理料 ※3/28事務連絡に伴い修正。	様式8 様式8の2(修正済) 様式4
2-021	8		B002	開放型病院共同指導料	様式9 様式10 様式9のExcelファイルはこちら
2-022	9	※		在宅療養支援診療所 ※3/28事務連絡に伴い修正。	様式11 様式11の3(修正済) 様式11の4 様式11の5
2-023	10		B005-2	地域連携診療計画管理料	様式12 様式12の2
2-024	10		B005-3	地域連携診療計画退院時指導料(Ⅰ)
2-025	10		B005-3-2	地域連携診療計画退院時指導料(Ⅱ)
2-026	11		B005-4	ハイリスク妊産婦共同管理料(Ⅰ)	様式13
2-027	11の2		B005-6	がん治療連携計画策定料 ※6/30事務連絡に伴い修正。	様式13の3	及び様式13の2(修正済)【NEW】
2-028	11の2		B005-6-2	がん治療連携指導料		及び様式13の2(修正済)【NEW】
2-029	11の3		B005-6-3	がん治療連携管理料	(基本別添7)様式33
2-030	11の4		B005-7	認知症専門診断管理料 ※3/28事務連絡に伴い修正。	様式13の5(修正済)
2-031	11の5		B005-8	肝炎インターフェロン治療計画料	様式13の6
2-032	12		B008	薬剤管理指導料	様式14 様式4
2-033	12の2		B011-4	医療機器安全管理料１	様式15
2-034			B011-4	医療機器安全管理料２
2-035			B018	医療機器安全管理料（歯科）
2-036	13		B004-6	歯科治療総合医療管理料	様式17
2-037	14			在宅療養支援歯科診療所	様式18
2-038	14の2	※		在宅療養支援病院 ※3/28事務連絡に伴い修正。	様式11の2(修正済) 様式11の3(修正済) 様式11の4 様式11の5(修正済)
2-039	14の3		C001-4	在宅患者歯科治療総合医療管理料	様式17
2-040	15		C002 C002-2	在宅時医学総合管理料及び特定施設入居時等医学総合管理料 ※3/28事務連絡に伴い修正。	様式19(修正済)
2-041	16		C003	在宅がん医療総合診療料	様式20
2-042	16の2		C005	在宅患者訪問看護・指導料	様式20の3
2-043	16の2		C005-1-2	同一建物居住者訪問看護・指導料	様式20の3
2-044	16の3	新設		在宅療養後方支援病院 ※4/23事務連絡に伴い修正。	様式20の4 様式20の5(修正済)
2-045	16の4	新設	C013	在宅患者訪問褥瘡管理指導料	様式20の7
2-046	16の5		C102-2	在宅血液透析指導管理料	様式20の2
2-047	16の6	新設	C152-2	持続血糖測定器加算	様式20の5
2-048	17		C000	歯科訪問診療料に係る地域医療連携体制加算	様式21
2-049	17の2	新設	C000	在宅かかりつけ歯科診療所加算 ※3/28事務連絡に伴い修正。	様式21の4(修正済)
2-050	18		D006-2	造血器腫瘍遺伝子検査	様式22
2-051	18の2	新設	D023 7	HPV核酸検出及びHPV核酸検出（簡易ジェノタイプ判定）	様式22の2 様式4
2-052	19		D026	検体検査管理加算（Ⅰ）	様式22
2-053	19の2			検体検査管理加算（Ⅱ）
2-054	20			検体検査管理加算（Ⅲ）
2-055	20の2			検体検査管理加算（Ⅳ）
2-056	21			遺伝カウンセリング加算	様式23
2-057	22		D206	心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算	様式24
2-058	22の2		D210-3	植込型心電図検査	様式24の2
2-059	22の3		D211-3	時間内歩行試験	様式24の6
2-060	22の4		D215	胎児心エコー法	様式24の3 様式4
2-061	22の5		D225-4	ヘッドアップティルト試験	様式24の7
2-062	23		D231	人工膵臓	様式24の4 様式4
2-063	23の2		D231-2	皮下連続式グルコース測定	様式24の5
2-064	24		D235-2	長期継続頭蓋内脳波検査	様式25
2-065	25		D239	中枢神経磁気刺激による誘発筋電図	様式26
2-066	25の2	※	D236-2	光トポグラフィー ※3/28事務連絡に伴い修正。 ※4/23事務連絡に伴いさらに修正。	様式26の2(再修正済) 様式26の3 様式4 様式52
2-067	26		D236-3	脳磁図	様式27
2-068	26の2		D239-3	神経学的検査	様式28
2-069	27		D244-2	補聴器適合検査	様式29
2-070	27の2		D270-2	ロービジョン検査判断料	様式29の2
2-071	28		D282-3	コンタクトレンズ検査料１	様式30
2-072	29		D291-2	小児食物アレルギー負荷検査	様式31
2-073	29の2		D291-3	内服・点滴誘発試験	様式31の2
2-074	29の3		D409-2	センチネルリンパ節生検（乳がんに係るものに限る）	様式31の3 様式52 様式4
2-075	29の4		D415	ＣＴ透視下気管支鏡検査加算	様式38
2-076	30			画像診断管理加算１	様式32
2-077	30			画像診断管理加算２	様式32
2-078	31			歯科画像診断管理加算	様式33
2-079	32			遠隔画像診断	様式34 又は様式35
2-080	33	※	E101-2 E101-3 E101-4 E101-5	ポジトロン断層撮影、ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影、ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影又は乳房用ポジトロン断層撮影	様式36
2-081	34		E200 E202	CT撮影及びMRI撮影	様式37
2-082	35		E200	冠動脈ＣＴ撮影加算	様式38
2-083	35の2		E200	外傷全身ＣＴ加算
2-084	35の3		E200	大腸ＣＴ撮影加算
2-085	36		E202	心臓ＭＲＩ撮影加算
2-086	36の2		F100	抗悪性腫瘍剤処方管理加算	様式38の2
2-087	37			外来化学療法加算１	様式39
2-088	37			外来化学療法加算２	様式39
2-089	37の2		G020	無菌製剤処理料	様式40 様式4
2-090	38		H000	心大血管疾患リハビリテーション料（Ｉ）	様式41 様式44の2
2-091	39		H000	心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅱ）	様式41 様式44の2
2-092	40	※	H001	脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）	様式42の3	及び様式42 様式44の2
2-093	40の2			脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅱ）
2-094	41			脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅲ）
2-095	42	※	H002	運動器リハビリテーション料（Ⅰ）
2-096	42の2			運動器リハビリテーション料（Ⅱ）
2-097	43			運動器リハビリテーション料（Ⅲ）
2-098	44		H003	呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）
2-099	45		H003	呼吸器リハビリテーション料（Ⅱ）
2-100	45の2	※	H004	摂食機能療法（経口摂取回復促進加算） ※4/23事務連絡に伴い修正。 ※6/30事務連絡に伴い修正。	様式43の4(再修正済)【NEW】様式43の5(修正済)【NEW】
2-101	46		H006	難病患者リハビリテーション料	様式43	及び様式44の2
2-102	47		H007	障害児（者）リハビリテーション料	様式43
2-103	47の2		H007-2	がん患者リハビリテーション料	様式43の2
2-104	47の3	新設	H007-3	認知症患者リハビリテーション料	様式43の3
2-105	47の4		H008	集団コミュニケーション療法料	様式44 様式44の2
2-106	47の5	新設	H007-3	歯科口腔リハビリテーション料２	様式44の4(修正済)
2-107	48		I003-2	認知療法・認知行動療法	様式44の3
2-108	48の2		I007	精神科作業療法	様式45 様式4
2-109	49		I008-2	精神科ショート・ケア「大規模なもの」	様式46 様式4
2-110	50		I008-2	精神科ショート・ケア「小規模なもの」
2-111	51		I009	精神科デイ・ケア「大規模なもの」
2-112	52			精神科デイ・ケア「小規模なもの」
2-113	53		I010	精神科ナイト・ケア
2-114	54		I010-2	精神科デイ・ナイト・ケア
2-115	54の2		I013	抗精神病特定薬剤治療指導管理料（治療抵抗性統合失調症治療指導管理料に限る）	様式46の3
2-116	55		I015	重度認知症患者デイ・ケア料	様式47
2-117	55の2	新設	I016	精神科重症患者早期集中支援管理料	様式47の2
2-118	56		I014	医療保護入院等診療料	様式48
2-119	56の2	新設	通則5	処置の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１ ※3/28事務連絡に伴い修正。	様式48の2 様式48の3 様式48の4 様式48の5 (基本別添7)様式13の2(修正済) 様式4
2-120	57		J017	エタノールの局所注入（甲状腺に対するもの）	様式49
2-121	57		J017	エタノールの局所注入（副甲状腺に対するもの）	様式49の2
2-122	57の2		J038	透析液水質確保加算	様式49の3
2-123	57の3	新設	J070-4	磁気による膀胱等刺激法	様式49の4 様式4
2-124	57の4		J045-2	一酸化窒素吸入療法	様式49の5
2-125	57の5		M001-2	う蝕歯無痛的窩洞形成加算	様式50
2-126	57の6	新設	M015-2	CAD/CAM冠	様式50の2(修正済)
2-127	57の7		M029	歯科技工加算	様式50の3
2-128	57の8		J104-2	皮膚悪性腫瘍切除術（悪性黒色腫センチネルリンパ節加算を算定する場合に限る）	様式50の4 様式52 様式4
2-129	57の9		K022	組織拡張器による再建手術(一連につき) (乳房(再建手術)の場合に限る)	様式50の5
2-130	57の10		K059	骨移植術(軟骨移植術を含む)(自家培養軟骨移植術に限る)	様式50の6	及び様式52 様式4
2-131	58		K136-2	腫瘍脊椎骨全摘術	様式51
2-132	58の2	新設	K169	脳腫瘍覚醒下マッピング加算	様式51の2
2-133	58の3	新設	K169	原発性悪性脳腫瘍光線力学療法加算	様式51の3	及び様式4
2-134	59		K180	頭蓋骨形成手術(骨移動を伴うものに限る)	様式52 様式54	及び様式4
2-135	60		K181 K181-2 K190 K190-2	脳刺激装置植込術(頭蓋内電極植込術を含む) 及び脳刺激装置交換術脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術	様式25
2-136	60の2	新設	K190-6 K190-7	仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術	様式53 様式4
2-137	60の3		K254	治療的角膜切除術(エキシマレーザーによるもの(角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る))	様式54の2	及び様式52 様式4
2-138	60の4	新設	K260-2	羊膜移植術	様式54の3
2-139	60の5	※	K268	緑内障手術 (緑内障治療用インプラント挿入術(プレートのあるもの))	様式54の4
2-140	60の6	※	K280-2	網膜付着組織を含む硝子体切除術(眼内内視鏡を用いるもの)	様式54の5
2-141	60の7	新設	K281-2	網膜再建術	様式54の6
2-142	61	※	K328 K328-2 K328-3	人工内耳植込術、植込型骨導補聴器移植術及び植込型骨導補聴器交換術	様式55
2-143	61の2	※	K340-7	内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅴ型(拡大副鼻腔手術)	様式54の7
2-144	61の3		K443 K444	上顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る) (歯科診療以外の診療に係るものに限る)、下顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る) (歯科診療以外の診療に係るものに限る)	様式56
2-145	61の4		J069 J075	上顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る) (歯科診療に係るものに限る)、下顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る) (歯科診療に係るものに限る)	様式56の3
2-146	61の5		K476	乳がんセンチネルリンパ節加算１、２	様式56の2
2-147	61の6	新設	K476-4	ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術(乳房切除後)	様式50の5
2-148	62		K514-4	同種死体肺移植術	様式57
2-149	62の2		K514-6	生体部分肺移植術	様式52 様式58
2-150	62の3	※	K546	経皮的冠動脈形成術	様式72
2-151	63		K548	経皮的冠動脈形成術（特殊ｶﾃｰﾃﾙによるもの）	様式52 様式59
2-152	63の2	※	K549	経皮的冠動脈ステント留置術	様式72
2-153	63の3		K555-2	経皮的大動脈弁置換術	様式59の2	及び様式52 様式4
2-154	63の4	新設	K562-2	胸腔鏡下動脈管開存閉鎖術	様式59の3
2-155	63の5		K595	磁気ナビゲーション加算	様式59の4
2-156	64		K595-2	経皮的中隔心筋焼灼術 ※6/30事務連絡に伴い修正。	様式52 様式60(修正済)【NEW】
2-157	65		K597 K597-2	ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術	様式24
2-158	65の2		K597-3 K597-4	植込型心電図記録計移植術及び植込型心電図記録計摘出術	様式24の2
2-159	66		K598 K598-2	両心室ペースメーカー移植術及び両心室ペースメーカー交換術 ※6/30事務連絡に伴い修正。	様式61(修正済)【NEW】	及び様式52 様式4
2-160	67		K599 K599-2 K599-5	植込型除細動器移植術、植込型除細動器交換術及び経静脈電極抜去術(レーザーシースを用いるもの)	様式62
2-161	67の2		K599-3 K599-4	両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術	様式63
2-162	68		K600	大動脈バルーンパンピング法（IABP法）	様式24
2-163	69		K603	補助人工心臓	様式64	及び様式52 様式4
2-164	70		K604	植込型補助人工心臓（拍動流型）	様式65
2-165	70の2		K604-2	植込型補助人工心臓（非拍動流型）	様式65の3
2-166	71		K605-2	同種心移植術	様式57
2-167	72		K605-4	同種心肺移植術	様式57
2-168	72の2		K615-2	経皮的大動脈遮断術	様式65の2
2-169	72の3	新設	K617-5	内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術	様式65の4	及び様式52 様式4
2-170	72の4	新設	K627-3	腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術	様式65の5
2-171	72の5	新設	K627-4	腹腔鏡下小切開後腹膜リンパ節群郭清術	様式65の5
2-172	72の6		K636-2	ダメージコントロール手術	様式65の2
2-173	72の7	新設	K642-3 K643-2	腹腔鏡下小切開後腹膜腫瘍摘出術及び腹腔鏡下小切開後腹膜悪性腫瘍手術	様式52 様式65の5	及び様式4
2-174	72の8	新設	K656-2	腹腔鏡下胃縮小術（スリーブ状切除によるもの）	様式52 様式65の6
2-175	73	新設	K678	体外衝撃波胆石破砕術	様式66
2-176	73の2		K695-2	腹腔鏡下肝切除術	様式52 様式66の2
2-177	74		K697-5	生体部分肝移植術	様式52 様式67
2-178	75		K697-7	同種死体肝移植術	様式57
2-179	75の2		K699-2	体外衝撃波膵石破砕術	様式66	様式4
2-180	75の3		K702-2	腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術	様式52 様式67の2	様式4
2-181	76		K709-3 K709-5	同種死体膵移植術、同種死体膵腎移植術	様式57
2-182	76の2		K721-4	早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術	様式67の3	及び様式52 様式4
2-183	76の3		K754-3	腹腔鏡下小切開副腎摘出術	様式65の5	及び様式52 様式4
2-184	77		K768	体外衝撃波腎・尿管結石破砕術	様式66	及び様式4
2-185	77の2		K769-3 K772-3 K773-3	腹腔鏡下小切開腎部分切除術、腹腔鏡下小切開腎摘出術、腹腔鏡下小切開腎(尿管)悪性腫瘍手術	様式52 様式65の5
2-186	77の3		K773-4	腎腫瘍凝固・焼灼術（冷凍凝固によるもの）	様式68の2
2-187	77の4		K780	同種死体腎移植術	様式57
2-188	77の5		K780-2	生体腎移植術	様式52 様式69
2-189	77の6	新設	K785-2	腹腔鏡下小切開尿管腫瘍摘出術	様式65の5	及び様式52 様式4
2-190	77の7		K800-3	膀胱水圧拡張術	様式69の2
2-191	77の8	新設	K802-4	腹腔鏡下小切開膀胱腫瘍摘出術	様式65の5
2-192	77の9		K803-2	腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術	様式69の3
2-193	77の10	新設	K803-3	腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術	様式69の3
2-194	77の11		K823-5	人工尿道括約筋植込・置換術	様式69の4 様式4
2-195	77の12		K841-4	焦点式高ｴﾈﾙｷﾞｰ超音波療法	様式70	及び様式52 様式4
2-196	78	※	K843-2	腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術 ※6/30事務連絡に伴い修正。	様式71(修正済)【NEW】
2-197	78の2		K843-3	腹腔鏡下小切開前立腺悪性腫瘍手術	様式65の5
2-198	78の3	新設	K879-2	腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術(子宮体がんに限る)	様式71の2
2-199	78の4		K910-2	内視鏡的胎盤吻合血管レーザー焼灼術	様式71の3
2-200	78の5	新設	K910-3	胎児胸腔・羊水腔シャント術	様式52 様式71の4 様式4
2-201	79		通則5、6	医科点数表第2章第10部手術の通則5及び6 (歯科点数表第2章第9部の通則4を含む)に掲げる手術	様式72
2-202	79の2	※	通則12	手術の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１ ※3/28事務連絡に伴い修正。	様式48の2 様式48の3 様式48の4 様式48の5 (基本別添7)様式13の2(修正済) 様式4
2-203	79の3	※	K664	胃瘻造設術 (経皮的内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を含む) ※4/23事務連絡に伴い修正。 ※6/30事務連絡に伴い修正。	様式43の4(修正済)【NEW】様式43の5(修正済)【NEW】
2-204	80		K920-2	輸血管理料Ⅰ	様式73
2-205	80			輸血管理料Ⅱ
2-206	80			輸血適正使用加算
2-207	80	※		貯血式自己血輸血管理体制加算
2-208	80の2		K924	自己生体組織接着剤作成術	様式73の2
2-209	80の3		K939-3	人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算	様式73の3
2-210	80の4		K939-4	内視鏡手術用支援機器加算	様式73の4 様式52 様式4
2-211	80の5	新設	K939-5	胃瘻造設時嚥下機能評価加算 ※3/28事務連絡に伴い修正。 ※6/30事務連絡に伴い修正。	様式43の4(再修正済)【NEW】様式43の5(修正済)【NEW】
2-212	80の6		J063	歯周組織再生誘導手術	様式74
2-213	80の7		J063	手術時歯根面レーザー応用加算	様式74の2
2-214	80の8		J109	広範囲顎骨支持型装置埋入手術	様式74の3
2-215	81		L009	麻酔管理料(Ⅰ)	様式75
2-216	81の2		L010	麻酔管理料(Ⅱ)	様式75
2-217	82		M000	放射線治療専任加算	様式76
2-218	82の2		M000	外来放射線治療加算	様式76
2-219	83		M001	高エネルギー放射線治療	様式77
2-220	83の2	新設		１回線量増加加算	様式77
2-221	83の3			強度変調放射線治療(IMRT)	様式78
2-222	83の4			画像誘導放射線治療加算(IGRT)	様式78の2
2-223	83の5			体外照射呼吸性移動対策加算	様式78の3
2-224	84			定位放射線治療	様式79
2-225	84の2		M001-3	定位放射線治療呼吸性移動対策加算	様式78の3
2-226	84の3		通則6	保険医療機関間の連携による病理診断	様式79の2
2-227	84の4		通則7	テレパソロジーによる術中迅速病理組織標本作製	様式80
2-228	84の5		通則7	テレパソロジーによる術中迅速細胞診	様式80
2-229	84の6		N006	病理診断管理加算	様式80の2
2-230	84の7	※	O000	口腔病理診断管理加算	様式80の3
2-231	85		M000-2	クラウン・ブリッジ維持管理料	様式81
2-232	86		N000	歯科矯正診断料	様式82
2-233	87		N001	顎口腔機能診断料(顎変形症(顎離断等の手術を必要とするものに限る)の手術前後における歯科矯正に係るもの)	様式83
2-234	88	※	00	調剤基本料	様式84
2-235	89	※		基準調剤加算１	様式84の2 様式4
2-236	89	※		基準調剤加算２	様式84の2 様式4
2-237	90	※		後発医薬品調剤体制加算１	様式85
2-238	90	※		後発医薬品調剤体制加算２
2-239	90			後発医薬品調剤体制加算３
2-240	91		01	保険薬局の無菌製剤処理加算	様式86 様式4
2-241	92		01	在宅患者調剤加算	様式87

2014年 施設基準等の届出様式一覧

届出様式一覧

2014年施設基準等の届出様式一覧