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2014年 留意事項通知に係る別紙様式と
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様式番号
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様式名称（括弧書きの名称は独自で作成した名称）
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対象となる点数等(括弧書きは留意事項の記載場所) |
| 別紙様式1 | 退院証明書 | 入院料等の通則3 |
| 別紙様式2 | 医療区分・ADL区分に係る評価票 |
A100 一般病棟入院基本料(13) A101 療養病棟入院基本料(3) A108 有床診療所入院基本料(12) A109 有床診療所療養病床入院基本料(2) |
| 別紙様式3 | 緩和ケア実施計画書 |
A226-2 緩和ケア診療加算(3) A226-3 有床診療所緩和ケア診療加算(3) B001 特定疾患治療管理料 24 外来緩和ケア管理料(3) |
| 別紙様式4 ※3/28発出事務連絡に伴い修正。 |
児童・思春期精神医療入院診療計画書 | A311-4 児童・思春期精神科入院医療管理料(3) |
| 別紙様式4の2 | 児童・思春期精神医療入院診療計画書（医療保護入院者用） | |
| 別紙様式5 | 栄養治療実施計画 兼 栄養治療実施報告書 |
A108 有床診療所入院基本料の栄養管理実施加算(13) A233-2 栄養サポートチーム加算(5) |
| 別紙様式6 | 退院支援計画書 |
A238-3 新生児特定集中治療室退院調整加算(7) A312 精神療養病棟入院料(9) A314 認知症治療病棟入院料(5) |
| 別紙様式6の2 | 退院支援計画書 | A103 精神病棟入院基本料(7) 精神保健福祉士配置加算 |
| 別紙様式7 | 地域包括ケア病棟入院診療計画書 （在宅復帰支援に関する事項） ※3/28事務連絡により追加。 |
A308-3 地域包括ケア病棟入院料(3) |
| 別紙様式7の2【NEW】 | ADL維持向上等体制加算に係る評価書 ※5/1事務連絡により修正。 |
A100 一般病棟入院基本料(7対1、10対1)(12) |
| 別紙様式8 | 短期滞在手術同意書 | A400 短期滞在手術等基本料(1) |
| 別紙様式9 | 生活習慣病 療養計画書 初回用 | B001-3 生活習慣病管理料(2) |
| 別紙様式9の2 | 生活習慣病 療養計画書 継続用 | B001-3 生活習慣病管理料(5) |
| 別紙様式10 | 日常生活機能評価表 |
B005-2 地域連携診療計画管理料 B005-3 地域連携診療計画退院時指導料(I) B005-3-2 地域連携診療計画退院時指導料(II)の(8) |
| 別紙様式11 | 診療情報提供書（医療機関宛） | B009 診療情報提供料(Ⅰ) ア |
| 別紙様式12 | 診療情報提供書（市町村宛） | B009 診療情報提供料(Ⅰ) イ |
| 別紙様式12の2 | 診療情報提供書(市町村宛：18歳未満・子) | B009 診療情報提供料(Ⅰ) イ |
| 別紙様式12の3 ※「別紙様式12の2」と表記されているが、内容は12の3に当たる。 |
診療情報提供書（市町村宛：18歳未満・親） | B009 診療情報提供料(Ⅰ) イ |
| 別紙様式12の4 | 診療情報提供書（指定居宅介護支援事業所等向け） | B009 診療情報提供料(Ⅰ) イ |
| 別紙様式13 | 診療情報提供書（介護老人保健施設宛） | B009 診療情報提供料(Ⅰ) ウ |
| 別紙様式14 ※3/28事務連絡により追加。 |
訪問診療に係る記録書 ※記入方法は 3/31疑義解釈その１、 4/10疑義解釈その３、 4/23事務連絡、 4/23疑義解釈その４、 5/7疑義解釈その６で示されている。 なお、6/2疑義解釈その７ において、「平成26年9月診療分までは添付を省略してもやむを得ない」との取り扱いが示されている。【NEW】 |
C000 往診料 C001 在宅患者訪問診療料２「同一建物居住者の場合」 |
| 別紙様式15 | （欠番） | |
| 別紙様式16 |
訪問看護指示書 在宅患者訪問点滴注射指示書 |
C005-2 在宅患者訪問点滴注射管理指導料(1) C007 訪問看護指示料(1) |
| 別紙様式17 | 精神科訪問看護指示書 | I012-2 精神科訪問看護指示料(1) |
| 別紙様式17の2 |
精神科特別訪問看護指示書 在宅患者訪問点滴注射指示書 |
C005-2 在宅患者訪問点滴注射管理指導料(1) I012-2 精神科訪問看護指示料(3) |
| 別紙様式18 |
特別訪問看護指示書 在宅患者訪問点滴注射指示書 |
C005-2 在宅患者訪問点滴注射管理指導料(1) C007 訪問看護指示料(3) |
| 別紙様式19 | 神経学的検査チャート | D239-3 神経学的検査(1) |
| 別紙様式19の2 | 小児神経学的検査チャート | D239-3 神経学的検査(1) |
| 別紙様式20 | （血漿成分製剤輸注の同意書） | G004 点滴注射(3)「血漿成分製剤加算」 |
| 別紙様式21 | リハビリテーション実施計画書 | リハビリテーション 通則 |
| 別紙様式21の2 | リハビリテーション実施計画書 | リハビリテーション 通則 |
| 別紙様式21の3 | リハビリテーション実施計画書（１）・（２） | リハビリテーション 通則 |
| 別紙様式21の4 | リハビリテーション実施計画書 ※正式通知で分割されていたものを修正。 |
リハビリテーション 通則 |
| 別紙様式21の5 | リハビリテーション実施計画書 | リハビリテーション 通則 |
| 別紙様式22 | 廃用症候群に係る評価表 | H001 脳血管疾患等リハビリテーション料(11) |
| 別紙様式23 | リハビリテーション総合実施計画書 | H003-2 リハビリテーション総合計画評価料(2) |
| 別紙様式23の2 | リハビリテーション総合実施計画書 | H003-2 リハビリテーション総合計画評価料(2) |
| 別紙様式23の3 | リハビリテーション総合実施計画書 | H003-2 リハビリテーション総合計画評価料(2) |
| 別紙様式23の4 | リハビリテーション総合実施計画書 | H003-2 リハビリテーション総合計画評価料(2) |
| 別紙様式24 | （精神科）退院療養計画書 | I011 精神科退院指導料(1) |
| 別紙様式25 | 酸素の購入価格に関する届出書（平成 年度） | J201 酸素加算(11) |
| 別紙様式26 | （輸血同意書） | K920 輸血(12) |
| 別紙様式27 | 90日を超えて一般病棟に入院している患者に関する退院支援状況報告書 | A100 一般病棟入院基本料（7対1、10対1） |
| 別紙様式28 | 初診料及び外来診療料の注2、注3に規定する施設基準に係る報告書（紹介率・逆紹介率） |
A000 初診料(7) A002 外来診療料(3) |
| 別紙様式29 | 精神科リエゾンチーム治療評価書 | A230-4 精神科リエゾンチーム加算(4) |
| 別紙様式29の2 | 精神科リエゾンチーム診療実施計画書 | A230-4 精神科リエゾンチーム加算(4) |
| 別紙様式30 | 病棟薬剤業務日誌 | A244 病棟薬剤業務実施加算(3) |
| 別紙様式31 | 糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書 ※ただし通知上記載がない。従前は留意事項(7)で求められていたが、現時点では別添2の様式5の7に置き換えられている。 |
B001 27糖尿病透析予防指導管理料 |
| 別紙様式32 | 認知症療養計画書 | B005-7 認知症専門診断管理料(2) |
| 別紙様式33 | DIEPSS（薬原性錐体外路症状評価尺度）全項目評価用紙 |
I002 通院・在宅精神療法(14) I002-2 精神科継続外来支援・指導料(6) |
| 別紙様式34 | 介護職員等喀痰吸引等指示書 | C007-2 介護職員等喀痰吸引等指示料(1) |
| 別紙様式35 | 妥結率に係る報告書 ※実績対象計算期間は4/1～9/30。最初の報告は平成26年10月。それ以後は通知通り。以後基準を上回った場合は11/1～翌年10/31まで通常点数で適用。 |
A000 初診料(11)（低妥結率初診料、低妥結率2科目初診料） A001 再診料(7)（低妥結率再診料、低妥結率2科目再診料） A002 外来診療料(12)（低妥結率外来診療料、低妥結率2科目外来診療料） |
| 別紙様式36 | （抗不安薬、睡眠薬、抗うつ薬及び抗精神病薬の種類） ※「別紙36」とあるが、通知上は「別紙様式」と規定。 |
A311 精神科救急入院料(6) F100 処方料(2) I002-2 精神科継続外来支援・指導料(3) I013 抗精神病特定薬剤治療指導管理料(2) |
| 別紙様式37 ※別紙様式の番号記載がないが。恐らくこちらを使用。 |
統合失調症用 院内標準診療計画書 | A311 精神科救急入院料(9) |
| 別紙様式37の2 ※3/28事務連絡により追加。「別紙様37の2」とあるが、こちらを使用。 |
統合失調症用 院内標準診療計画書 | A311 精神科救急入院料(9) |
| 別紙様式38 | 退院支援委員会会議記録 | A312 精神療養病棟入院料(5) |
| 別紙様式39 | 精神科の診療に係る経験を十分に有する医師に係る届出書添付書類（区分番号「F100」処方料、「F200」薬剤料、「F400」処方せん料、「I002-2」精神科継続外来支援・指導料の向精神薬多剤投与に係る部分） ※3/28事務連絡により「様式」から「別紙様式」に訂正。ただし通知上、地方厚生(支)局長に報告するものとされ、具体的な報告方法は不明。【NEW】 |
F100 処方料(2) F200 薬剤料(1) F400 処方せん料(4) I002-2 精神科継続外来支援・指導料(2) |
| 別紙様式40 | 向精神薬多剤投与に係る報告書） ※3/28事務連絡により「様式」から「別紙様式」に訂正。 6/2疑義解釈その７の問９により、６月状況を記載の上、厚生局への提出期限は平成26年9月30日までとなっている（平成27年以降は６月状況を記載の上、毎年7/31までに提出）。なお、医師数の記載は当該要件を満たす者がいないため記載不要。【NEW】 | |
| 別紙様式41 | 総合支援計画書 | I016 精神科重症患者早期集中支援管理料(3) |
| 別紙様式42 ※3/28事務連絡により「別紙」から「別紙様式」に訂正。 |
入院時訪問指導に係る評価書 | H003-2 リハビリテーション総合計画評価料(6) |
| 別紙様式43 ※別紙43とあるが、通知上は「別紙様式」と規定。 |
褥瘡対策に関する診療計画書 | C013 在宅患者訪問褥瘡管理指導料(4) |
| 別紙様式44 ※別紙44とあるが、通知上は「別紙様式」と規定。 |
（寝たきりの状態に準ずる状態となる対象疾患） |
入院料 通則7(2) C109 在宅寝たきり患者処置指導管理料(2) F200 薬剤(4) |
| 別添２別紙様式1 | 歯科疾患管理料に係る管理計画書（初回用） | B000-4 歯科疾患管理料(2) |
| 別添２別紙様式2 | 歯科疾患管理料に係る管理計画書（継続用） | B000-4 歯科疾患管理料(5) |
| 別添３別紙様式1 | 妥結率に係る報告書 |
00 調剤基本料(13) 15の5 服薬情報等提供料(6) |
| 別添３別紙様式2 | 服薬情報等提供料に係る情報提供書 |
●基本診療料の施設基準に係る別紙
平成24年保医発0305第2号「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」の「別添６」で、診療の際に要する参考様式です。通則の中で「示している事項が全て記載されている様式であれば、当該別紙様式と同じでなくても差し支えないものであること」となっています。|
様式番号
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様式名称（括弧書きの名称は独自で作成した名称） |
対象となる点数等(括弧書きは留意事項の記載場所) |
| 別紙1 | （別の保険医療機関等からの文書） | A000 初診料 地域歯科診療支援病院歯科初診料 |
| 別紙2 | 入院診療計画書 | 別添2「入院基本料等の施設基準等」第1の1の(2) |
| 別紙2の2 | 入院診療計画書(生活療養を受ける場合) | 別添2「入院基本料等の施設基準等」第1の1の(2) |
| 別紙2の3 | 入院診療計画書（医療保護入院による入院期間を含む場合） | 別添2「入院基本料等の施設基準等」第1の1の(2) |
| 別紙3 | 褥瘡対策に関する診療計画書 | 別添2「入院基本料等の施設基準等」第1の4の(3) |
| 別紙4 | 平均在院日数の算定方法 | 別添2「入院基本料等の施設基準等」第2の3の(2) |
| 別紙5 | 看護要員（看護職員及び看護補助者をいう）の配置状況（例） | 別添2「入院基本料等の施設基準等」第2の4の(3)のコ |
| 別紙6 | 入院基本料に係る看護記録 ※3/28事務連絡で修正。 |
別添2「入院基本料等の施設基準等」第2の4の(6)のエ |
| 別紙7 | 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票 （一括版、評価票のみ、手引のみ） ※3/28事務連絡で修正。 |
別添2「入院基本料等の施設基準等」第2の4の(6)のエ |
| 別紙8 | 医療区分・ADL区分に係る評価票 評価の手引き | 療養病棟入院基本料１ 療養病棟入院基本料「褥瘡評価実施加算」 有床診療所療養病棟入院基本料「褥瘡評価実施加算」 |
| 別紙9 | （欠番） | |
| 別紙10 | 褥瘡 治療・ケアの確認リスト、尿路感染症 治療・ケアの確認リスト |
A101 療養病棟入院基本料「褥瘡評価実施加算」 A109 有床診療所療養病棟入院基本料「褥瘡評価実施加算」 |
| 別紙11 | （欠番） | |
| 別紙12 | 認知症である老人の日常生活自立度判定基準（抜粋） ※3/28事務連絡により修正。 |
H007-3 認知症患者リハビリテーション料(1) I016 精神科重症患者早期集中支援管理料(2) |
| 別紙13 | 障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準（抜粋） | |
| 別紙14 | 超重症児（者）・準超重症児（者）の判定基準 |
A212 超重症児（者）入院診療加算・準超重症児（者）入院診療加算(2) I012 精神科訪問看護・指導料(12) |
| 別紙14の2 | 強度行動障害児(者)の医療度判定基準 | A231-2 強度行動障害入院医療管理加算 |
| 別紙15 | （欠番） | |
| 別紙16 | 褥瘡リスクアセスメント票・褥瘡予防治療計画書 | A236 褥瘡ハイリスク患者ケア加算1(3) |
| 別紙17 | 特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票 | A301 特定集中治療室管理料1(9)、2(4) |
| 別紙18 | ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票 （一括版、評価票のみ、手引のみ） ※3/28事務連絡により「手引」を修正。 |
A301-2 ハイケアユニット入院医療管理料1(5)、2(1) |
| 別紙19 ※3/28事務連絡により見消版を抜粋。 |
リハビリテーション総合実施計画書 |
H007-3 認知症患者リハビリテーション料(1) I016 精神科重症患者早期集中支援管理料(2) |
| 別紙20 ※3/28事務連絡により見消版を抜粋。 |
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| 別紙21 | 日常生活機能評価票 | 回復期リハビリテーション病棟入院料1(6)、2(2) |
| 別紙22 | 短期滞在手術同意書 | A400 短期滞在手術基本料 |
| 別紙22 | 短期滞在手術同意書 | A400 短期滞在手術基本料1(5)、2(3) |
| 別紙23 | 栄養管理計画書 | 入院料等 |
| 別紙24 | 感染防止対策地域連携加算チェック項目表 | A234-2 感染防止対策加算の感染防止対策地域連携加算3(2) |