申請書の書き方（慰労金）
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申請書の書き方（慰労金）
ご案内トップへ戻る ＜様式目次＞（いずれもExcel2013以上の環境での使用を推奨）
【様式第１号】医療機関等情報新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金
【様式第２号】給付対象内訳新型コロナウイルス感染症対応従事者慰労金
【様式第3号の1・様式第３号の２】慰労金の代理申請・受領の委任状
【様式第4号の１・様式第4号の２】国立等医療機関等用の慰労金の代理申請の委任状
（※様式第３号・様式第４号はいずれか一方のみが開きます。初期設定は様式第3号が開いています）
【様式第5号及び別紙】委託会社等から医療機関等への代理申請･受領依頼及び給付対象内訳
（※様式第5号及び別紙は、様式第1号の「委託会社等の申請の有無」欄で「あり」を選択した場合に展開されます。）
【様式第6号】医療機関等が都道府県に慰労金の給付申請を行う申請書様式
【様式第7号】医療機関等が都道府県に提出する慰労金給付に係る実績報告書
【様式第８号】医療機関等が都道府県に慰労金給付に係る実績報告を行う報告書様式
【参考様式第1号】勤務期間証明依頼（医療機関等から医療機関等へ）
【参考様式第2号】勤務期間証明回答（医療機関等から医療機関等へ）
【参考様式第3号】勤務期間証明回答（医療機関等から個人へ）
自医療機関での医療従事者等及び退職者で慰労金の代理申請を行う方の氏名を記載
①医療機関等コード
様式第１号から自動挿入されます。
②申請する医療機関等
様式第１号から自動挿入されます。（自動挿入されない場合は手入力）
③給付申請金額（自動算出されます）
※給付 申請金額は、本マニュアルP1の図などを参照して、正しい金額が算出されていることを必ずご確認ください。相違している場合は、入力漏れの可能性があります。
④エラーメッセージ欄
エラーメッセージ欄は通常は何も表示されていません。エラーメッセージが表示されている場合は、表示された内容について対応が必要になります。
⑤給付対象者の氏名・フリガナ・生年月日・性別
人事給与システム等から医療従事者等の氏名・フリガナ・生年月日・性別等を入力ください。人事給与システム等から抽出されたCSVファイル等から、貼り付けることができると簡便です。氏名及びフリガナの入力に際しては、苗字と名前の間を1文字開けてください。
⑥【A】起点日から6/30までの延べ勤務日数
様式第1号にある対象期間起点日から、6月30日までの延べ勤務日数（複数の医療機関等に勤務し通算する場合には、 申請医療機関以外の医療機関等での勤務日数も含めてください） をリストからプルダウンで選択してください。
⑦【B】申請する医療機関等でのコロナ患者受入以降の勤務実績（有り／無し）
申請する医療機関等において、新型コロナウイルス感染症患者受入以降に勤務実績があれば「有り」を、ない場合は「無し」を選択してください。（他に勤務する医療機関等での勤務実績は含めないでください）
⑧【C】他施設での勤務実績（有り／無し）
他施設での勤務実績が有る場合 は「有り」を、勤務実績が無い場合は「無し」を選択してください。「有り」を選択すると、他施設での勤務実績を入力する欄が展開します。
※⑥～⑧は代理申請（・受領）を行う全ての医療従事者等について、もれなく入力してください。
⑨給付対象者から委任状を集めた場合は、プルダウンから「済」を選択してください。
⑩⑦における「コロナ患者受入以降の勤務」の定義を記載しています。入力に際しての参考としてください。
⑪給付対象者の口座情報を入力
都道府県から慰労金の振込みを行うための医療従事者等個人の口座情報を入力してください。
⑫施設類型を区分しています。
【施設類型】１～３は、
１ 新型コロナウイルス感染症患者の入院受入を割り当てた医療機関
２ 帰国者・接触者外来を設置する医療機関
３ 地域外来・検査センター
【施設類型】４・５は、
４ 宿泊療養受入施設での対応
５ 自宅療養を行う場合の新型コロナウイルス感染症患者に対するフォローアップ業務
【施設類型】６～８は、
６ １～５以外の病院及び診療所
７ 訪問看護ステーション
８ 助産所
（※以下の⑬～⑮は、当該医療従事者等が勤務した医療機関等の施設類型に沿って、該当箇所に入力してください。）
⑬医療機関等名称
勤務した他の医療機関等の名称を入力してください。
⑭起点日から6/30までの延べ勤務日数（リスト入力）
他の医療機関等での勤務日数をリストからプルダウンで選択してください。
⑮申請する医療機関等以外でのコロナ患者受入以降の勤務実績（※）（有り／無し）
勤務した他の医療機関等で 新型コロナウイルス感染症患者を受け入れて以降に勤務した場合は「有り」を、していない場合は「無し」を選択してください。
３号の１は、職場単位で委任状をまとめて集める場合
３号の２は、個人単位で委任状を集める場合
医療従事者への給付が終わった後、おおむね１か月程度のうちに都道府県に給付の実績を報告する。申請を行った医療従事者等に所定の金額を振り込んだ等が確認できる署名※を添えて都道府県に提出する。
※銀行振り込み記録、現金での受け渡しの際は、自署または押印された受領簿など
