在宅に重症度評価外来はかかりつけ医推進
―2016年診療報酬改定の論点―
（全国保険医新聞2015年9月15日号より）
６月、政府の専門調査会は「地域医療構想策定ガイドライン」を参考に、2025年に向けて必要病床数を20万床近く削減し、新たに30万人以上は在宅で対応するとの推計結果を公表した。
16年改定では推計結果も受けて、都道府県の医療提供体制の再編を誘導する。前回に引き続き、16年改定（医科）に向けた論点を紹介する。今回は在宅、外来、調剤がテーマ。
在医総管等で重症度区分も―在宅
病床の絞り込みを背景に、在宅、外来もより重症の患者に対応する。現在、患者を月定額で総合的に管理する在宅時医学総合管理料等は、患者の疾患・状態に関わらず概ね一律の評価だが、軽症から重症まで幅広い診療の実態を受けて、患者の疾患・状態に応じた評価を導入する方向だ。
現在、在医総管等の算定要件である訪問診療の対象患者は「疾病、傷病のために通院による療養が困難」等とされ、概ね医師の判断による形である。ただし、集合住宅等で１日に複数の患者を診る場合、要介護度４未満や認知症の日常生活自立度Ⅳ未満の者については訪問診療が必要な理由を記載するよう求められている。医療区分、要介護度、日常生活自立度なども参考に、患者の重症度区分が議論されそうだ。「軽度者」の除外・報酬減、医師の裁量権への制約や、算定方法に伴う事務負担増など議論が注視される。
在宅専門の認可も
政府の規制改革実施計画より、在宅医療を専門に行う医療機関の「開設要件の明確化」について検討し結論次第措置するよう求められている。病床削減を進める上での受け皿の確保を図る形だ。
フリーアクセスの制限や患者の選別につながり、通院の延長としての在宅という医師と患者の関係を変え得る点などからも、中医協では慎重な議論を求める声が強い。
また、集合住宅等で１日に複数訪問した際の減算は、診療日が分散する非効率を生むとして、居住患者数に応じた評価などが議論されそうだ。
定額負担で受診誘導も―外来
引き続き、主治医機能の強化を進める。一般外来の病院から診療所への移行では、立法済みの大病院の紹介状のない受診時等の定額負担について具体化する。特定機能病院以外の対象病院、患者・ケース、金額等について議論予定だ。また、残薬経験ありの患者が55％を超える中、主治医と薬局（薬剤師）が連携して、残薬や多剤・重複投薬を減らす取り組みを評価する。
「骨太の方針」は、かかりつけ医普及の観点から、診療報酬上の対応と外来時の定額負担について検討するよう求めている。届出数が伸び悩む地域包括診療料・加算について要件緩和が焦点になりそうだ。患者の治療保障、医療機関の経営安定に寄与する形での評価が求められる。
厚労省による若手有識者の懇談会が６月に公表した「保健医療2035」では、「総合的な診療を行うかかりつけ医を受診した場合の費用負担については、他の医療機関を受診した場合と比較して差を設けることを検討する」としており、かかりつけ医以外を受診する場合は患者負担を上乗せする案などの検討も考えられる。
長期処方あり方も検討
残薬に関わり長期処方のあり方も検討される。現在、原則投薬日数制限がない中、高脂血症・糖尿病等の慢性疾患の投薬日数（院外処方）は、病床規模に比例して長くなる傾向がある。無床診療所４週前後、500床以上７週前後となっており、大病院の慢性疾患等の長期処方等のあり方について検討する。
５週以上の処方により「患者の容態の変化に気づくのが遅れたこと」がある医師が２割近く、急性増悪し重篤化したケースもあると日医調査では指摘されており、長期処方は見直すべきとの声もある。
薬局で診察か、「リフィル処方箋」
患者が一定期間内に繰り返し利用できるリフィル処方箋の導入について、規制改革実施計画は年度内の検討・結論を求めている。処方の標準化が進む慢性疾患の患者を中心に、かかりつけ機能を医師から薬局へシフトして医療費を削減・抑制する狙いだ。
リフィル処方箋を使う場合、患者は医師の再診に代えて、薬局で体調確認等を行う形となる。特に副作用等問題なしとなればそのまま処方となる。日医は「薬剤師が体調まで診ることになる。かかりつけ医のど真ん中の役割」として強く反対した。リフィル処方箋の使用が想定される慢性疾患の患者は、感染症・合併症や重篤疾患の初期症状などの容態の変化に迅速に気付き、的確な対処が求められる。健保連も「患者や保険者の負担増なら反対」の立場だ。現時点で中医協で導入の必要性を求める声はない。
診療所の疲弊が進む事態も懸念される。リフィル処方箋を導入すれば、再診料、処方せん料等の算定数の減少は必至だ。診療所は初再診、投薬で入院外医療費の40％を占めるが、2005年から13年にかけて受診１回当たりの診療報酬点数の伸び率は1.1倍未満と横ばいである。
以上