2018.8.31現在
■ 留意事項通知に係る別紙様式と施設基準に係る別紙
※内容は厚生労働省HPで公開されているものとほぼ同様です。
ご不明な点や誤り等ございましたら、恐れ入りますがお問い合わせください。（１）留意事項通知における別紙様式
通知 通知名称 対象点数等 様式等名 別添1の2 退院証明書 入院料等 別紙様式1
[PDF：40KB]別添1の2 医療区分・ＡＤＬ区分等に係る評価票 A100一般病棟入院基本料(10)
A101療養病棟入院基本料(３)、(７)
A108有床診療所入院基本料(12)
A109有床診療所療養病床入院基本料(2)別紙様式2
[PDF：162KB]別添1の2 緩和ケア実施計画書 A226-2緩和ケア診療加算(4)
A226-3有床診療所緩和ケア診療加算(3)
B001 24外来緩和ケア管理料(3)別紙様式3
[PDF：101KB]別添1の2 児童・思春期精神医療入院診療計画書 A311-4児童・思春期精神科入院医療管理料(3) 別紙様式4
[PDF：183KB]別添1の2 児童・思春期精神医療入院診療計画書
（医療保護入院者用）A311-4児童・思春期精神科入院医療管理料(3) 別紙様式4の2
[PDF：186KB]別添1の2 栄養治療実施計画兼栄養治療実施報告書 A233-2栄養サポートチーム加算(5) 別紙様式5
[PDF：77KB]別添1の2 退院支援計画書 A246入退院支援加算(10)
A312精神療養病棟入院料(9)
A314認知症治療病棟入院料(5)別紙様式6
[PDF：38KB]別添1の2 退院支援計画書 A103精神病棟入院基本料（７） 別紙様式6の2
[PDF：47KB]別添1の2 退院支援計画書
※3月30日付事務連絡で訂正A318地域移行機能強化病棟入院料(5) 別紙様式6の3
[PDF：92KB]別添1の2 地域包括ケア病棟入院診療計画書
（在宅復帰支援に関する事項）A308-3地域包括ケア病棟入院料(3) 別紙様式7
[PDF：32KB]別添1の2 ADL維持向上等体制加算に係る評価書 ADL維持向上等体制加算（急性期一般入院基本料、７対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る）及び専門病院入院基本料）又は10対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る）及び専門病院入院基本料） 別紙様式7の2
[PDF：57KB]別添1の2 短期滞在手術同意書 A400短期滞在手術等基本料(1) 別紙様式8
[PDF：29KB]別添1の2 生活習慣病療養計画書 初回用 B001-3生活習慣病管理料(2) 別紙様式9
[PDF：94KB]別添1の2 生活習慣病療養計画書 継続用 B001-3生活習慣病管理料(5) 別紙様式9の2
[PDF：94KB]別添1の2 「小児かかりつけ診療料」に関する説明書 B001-2-11小児かかりつけ診療料(6)カ 別紙様式10
[PDF：76KB]別添1の2 診療情報提供書
（イ及びウ以外の場合）B009 診療情報提供料(Ⅰ)(3) 別紙様式11
[PDF：47KB]別添1の2 診療情報提供書
（市町村又は指定居宅介護支援事業者等）B009 診療情報提供料(Ⅰ)(3) 別紙様式12
[PDF：70KB]別添1の2 診療情報提供書
（市町村又は指定居宅介護支援事業者等）B009 診療情報提供料(Ⅰ)(3) 別紙様式12の2
[PDF：64KB]別添1の2 診療情報提供書
（市町村又は指定居宅介護支援事業者等）B009 診療情報提供料(Ⅰ)(3) 別紙様式12の3
[PDF：56KB]別添1の2 都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所等向け診療情報提供書
（市町村又は指定居宅介護支援事業者等）B009 診療情報提供料(Ⅰ)(3) 別紙様式12の4
[PDF：39KB]別添1の2 診療情報提供書
（介護老人保健施設又は介護医療院）B009 診療情報提供料(Ⅰ)(3) 別紙様式13
[PDF：31KB]（欠番） 別紙様式14 （欠番） 別紙様式15 別添1の2 訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書 C005-2在宅患者訪問点滴注射管理指導料
C007訪問看護指示料別紙様式16
[PDF：70KB]別添1の2 精神科訪問看護指示書 C005-2在宅患者訪問点滴注射管理指導料
I012-2精神科訪問看護指示料別紙様式17
[PDF：62KB]別添1の2 精神科特別訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書 C005-2在宅患者訪問点滴注射管理指導料
I012-2精神科訪問看護指示料別紙様式17の2
[PDF：47KB]別添1の2 特別訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書 C005-2在宅患者訪問点滴注射管理指導料
C007訪問看護指示料別紙様式18
[PDF：41KB]別添1の2 神経学的検査チャート D239-3神経学的検査 別紙様式19
[PDF：234KB]別添1の2 小児神経学的検査チャート D239-3神経学的検査 別紙様式19の2
[PDF：141KB]別添1の2 （血漿成分製剤輸注同意書） G004点滴注射(3)血漿成分製剤加算 別紙様式20
[PDF：40KB]別添1の2 リハビリテーション実施計画書 リハビリテーション通則 別紙様式21
[PDF：88KB]別添1の2 リハビリテーション実施計画書 リハビリテーション通則 別紙様式21の2
[PDF：111KB]別添1の2 リハビリテーション実施計画書 リハビリテーション通則 別紙様式21の3
[PDF：102KB]別添1の2 リハビリテーション実施計画書 リハビリテーション通則 別紙様式21の4
[PDF：101KB]別添1の2 リハビリテーション実施計画書
※3月30日付事務連絡で訂正リハビリテーション通則 別紙様式21の5
[PDF：117KB]別添1の2 リハビリテーション計画書
※3月30日付事務連絡で訂正H003-2リハビリテーション総合計画評価料 別紙様式21の6
[PDF：KB]別添1の2 廃用症候群に係る評価表 H001-2廃用症候群リハビリテーション料 別紙様式22
[PDF：144KB]別添1の2 リビハリテーション総合実施計画書 H003-2 リハビリテーション総合計画評価料 別紙様式23
[PDF：179KB]別添1の2 リハビリテーション総合実施計画書 H003-2 リハビリテーション総合計画評価料 別紙様式23の2
[PDF：155KB]別添1の2 リハビリテーション総合実施計画書 H003-2 リハビリテーション総合計画評価料 別紙様式23の3
[PDF：86KB]別添1の2 リハビリテーション総合実施計画書
※3月30日付事務連絡で訂正H003-2 リハビリテーション総合計画評価料 別紙様式23の4
[PDF：124KB]別添1の2 目標設定等支援・管理シート H003-4目標設定等支援・管理料 別紙様式23の5
[PDF：60KB]別添1の2 （ 精神科）退院療養計画書 I011精神科退院指導料 別紙様式24
[PDF：28KB]別添1の2 酸素の購入価格に関する届出書 J201酸素加算 別紙様式25
[PDF：45KB]輸血 K920輸血 別紙様式26
[PDF：45KB]別添1の2 ９０日を超えて一般病棟に入院している患者に関する退院支援状況報告書 別紙様式27
[PDF：64KB]別添1の2 初診料及び外来診療料の注２、注３に規定する施設基準に係る報告書 A000初診料
A002外来診療料別紙様式28
[PDF：61KB]別添1の2 精神科リエゾンチーム治療評価書
※6月21日付事務連絡で訂正A230-4精神科リエゾンチーム加算 別紙様式29
[PDF：122KB]別添1の2 精神科リエゾンチーム診療実施計画書
※6月21日付事務連絡で訂正A230-4精神科リエゾンチーム加算 別紙様式29の2
[PDF：122KB]別添1の2 病棟薬剤業務日誌 A244病棟薬剤業務実施加算 別紙様式30
[PDF：40KB]別添1の2 精神科デイ・ケア等の実施状況に係る報告書 I008-2精神科ショート・ケア 別紙様式31
[PDF：39KB]別添1の2 認知症療養計画書 B005-7認知症専門診断管理料
B005-7-2認知症療養指導料別紙様式32
[PDF：32KB]別添1の2 認知症療養計画書 B005-7認知症専門診断管理料
B005-7-2認知症療養指導料別紙様式32の2
[PDF：56KB]別添1の2 DIEPSS（薬原性錐体外路症状評価尺度）全項目評価用紙 別紙様式33
[PDF：61KB]別添1の2 介護職員等喀痰吸引等指示書 C007-2介護職員等喀痰吸引等指示料(1) 別紙様式34
[PDF：63KB]（欠番） 別紙様式35 別添1の2 （非定型抗精神病薬及び抗精神病薬の種類一覧） A311精神科救急入院料
F100処方料
I002-2精神科継続外来支援・指導料
I013抗精神病特定薬剤治療指導管理料別紙36
[PDF：32KB]別添1の2 抗精神病薬一般名 A250薬剤総合評価調整加算 別紙36の2
[PDF：27KB]別添1の2 統合失調症、統合失調型障害及び妄想性障害用 院内標準診療計画書 A311精神科救急入院料 別紙様式37
[PDF：70KB]別添1の2 気分（感情）障害用 院内標準診療計画書 A311精神科救急入院料 別紙様式37の2
[PDF：76KB]別添1の2 退院支援委員会会議記録 A318地域移行機能強化病棟入院料
A312精神療養病棟入院料別紙様式38
[PDF：40KB]別添1の2 精神科の診療に係る経験を十分に有する医師に係る届出書添付書類 F100処方料 別紙様式39
[PDF：56KB]別添1の2 向精神薬多剤投与に係る報告書
※3月30日付事務連絡で訂正F100処方料 別紙様式40
[PDF：54KB]別添1の2 総合支援計画書 I016精神科在宅患者支援管理料 別紙様式41
[PDF：110KB]別添1の2 入院時訪問指導に係る評価書 H003-2リハビリテーション総合計画評価料 別紙様式42
[PDF：121KB]別添1の2 褥瘡対策に関する診療計画書 C013在宅患者訪問褥瘡管理指導料 別紙様式43
[PDF：83KB]別添1の2 保険医療機関間の連携による病理診断に係る情報提供様式 病理診断の通則 保険医療機関間の連携による病理診断 別紙様式44
[PDF：49KB]別添1の2 回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション実績指数等に係る報告書
※6月21日付事務連絡で訂正A308回復期リハビリテーション病棟入院料 別紙様式45
[PDF：178KB]別添1の2 褥瘡対策に関する評価 A101療養病棟入院基本料の褥瘡対策加算１及び２ 別紙様式46
[PDF：98KB]別添1の2 「地域包括診療加算」・「認知症地域包括診療加算」に関する説明書 A001再診料の地域包括診療加算
B001-2-9地域包括診療料別紙様式47
[PDF：116KB]別添1の2 「地域包括診療料」・「認知症地域包括診療料」に関する説明書 B001-2-9地域包括診療料 別紙様式48
[PDF：116KB]別添1の2 職場復帰の可否等についての主治医意見書 B001-9療養・就労両立支援指導料 別紙様式49
[PDF：102KB]別添1の2 治療の状況や就業継続の可否等についての主治医意見書 B001-9療養・就労両立支援指導料 別紙様式49の2
[PDF：114KB]別添1の2 看護及び栄養管理等に関する情報
※3月30日付事務連絡で訂正B014退院時共同指導料１、B015退院時共同指導料２ 別紙様式50
[PDF：119KB]別添2（歯科） 歯科疾患管理料に係る管理計画書（初回用） B000-4歯科疾患管理料 別紙様式1
[PDF：73KB]別添2（歯科） 歯科疾患管理料に係る管理計画書（継続用） B000-4歯科疾患管理料 別紙様式2
[PDF：67KB]別添2（歯科） 歯科疾患在宅療養管理料に係る管理計画書 C001-3歯科疾患在宅療養管理料 別紙様式3
[PDF：138KB]別添2（歯科） 保険医療機関間の連携による病理診断に係る情報提供様式 病理診断の通則 別紙様式4
[PDF：47KB]別添3（調剤） 服薬情報等提供料に係る情報提供書 15の５服薬情報等提供料 別紙様式1
[PDF：51KB]別添3 かかりつけ薬剤師指導料（かかりつけ薬剤師包括管理料）について 13の２かかりつけ薬剤師指導料 別紙様式2
[PDF：77KB]
（２）基本診療料の施設基準通知における別紙
通知2 通知名称 対象点数等 様式等名 別添6 （別の保険医療機関等からの文書） 地域歯科診療支援病院歯科初診料 別紙1
[PDF：46KB]別添6 入院診療計画書 入院料等（短期除く） 別紙2
[PDF：48KB]別添6 入院診療計画書（高齢者医療用） 入院料等（短期除く） 別紙2の2
[PDF：50KB]別添6 入院診療計画書（医療保護入院による入院期間を含む場合） 入院料等（短期除く） 別紙2の3
[PDF：47KB]別添6 褥瘡対策に関する診療計画書 入院料等（短期除く） 別紙3
[PDF：86KB]別添6 平均在院日数の算定方法
※3月30日付事務連絡で訂正病院の入院基本料等 別紙4
[PDF：41KB]別添6 看護要員（看護職員及び看護補助者をいう）の配置状況（例）
※3月30日付事務連絡で訂正病院の入院基本料等 別紙5
[PDF：51KB]別添6 入院基本料に係る看護記録 病院の入院基本料等 別紙6
[PDF：51KB]別添6 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅰ・Ⅱに係る評価票、評価の手引き
※4月25日付事務連絡で訂正急性期一般入院基本料、７対１入院基本料（結核病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料（精神病棟を除く。）及び専門病院入院基本料）、10 対１入院基本料（特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）、専門病院入院基本料）及び地域一般入院料１、総合入院体制加算、急性期看護補助体制加算 別紙7
[PDF：349KB]別添6 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ａ・Ｃ項目に係るレセプト電算処理システム用コード一覧
※3月30日付事務連絡による追加分[PDF：65KB]別紙7_別表1
[PDF：311KB]別添6 医療区分・ＡＤＬ区分に係る評価票
評価の手引き療養病棟入院基本料 別紙8
[PDF：234KB]（欠番） 別紙9 （欠番） 別紙10 （欠番） 別紙11 別添6 認知症高齢者の日常生活自立度判定基準（抜粋） 精神病棟入院基本料の注４及び特定機能病院入院基本料の注４に規定する重度認知症加算 別紙12
[PDF：67KB]別添6 障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準（抜粋） 精神病棟入院基本料の注４及び特定機能病院入院基本料の注４に規定する重度認知症加算 別紙13
[PDF：50KB]別添6 超重症児（者）・準超重症児（者）の判定基準 看護補助加算 別紙14
[PDF：74KB]別添6 強度行動障害児(者)の医療度判定基準、評価の手引き 強度行動障害入院医療管理加算 別紙14の2
[PDF：114KB]（欠番） 別紙15 別添6 褥瘡リスクアセスメント票・褥瘡予防治療計画書 褥瘡ハイリスク患者ケア加算 別紙16
[PDF：68KB]別添6 特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票、評価の手引き
※4月25日付事務連絡で訂正救命救急入院料1、特定集中治療室管理料 別紙17
[PDF：226KB]別添6 ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度に係る評価票、評価の手引き
※4月25日付事務連絡で訂正ハイケアユニット入院医療管理料 別紙18
[PDF：255KB]別添6 リハビリテーション総合実施計画書 回復期リハビリテーション病棟入院料 別紙19
[PDF：178KB]別添6 リハビリテーション総合実施計画書 回復期リハビリテーション病棟入院料 別紙20
[PDF：154KB]別添6 日常生活機能評価票、評価の手引き 回復期リハビリテーション病棟入院料 別紙21
[PDF：384KB]別添6 （欠番） 別紙22 別添6 栄養管理計画書 医科入院料等（短期除く）、歯科入院料等 別紙23
[PDF：58KB]別添6 感染防止対策地域連携加算チェック項目表 感染防止対策地域連携加算 別紙24
[PDF：121KB]
