超高額がん治療続く 薬価算定に透明性を
米で5200万円の新薬日本の保険へ 研究機関では100万円で製造も
より）
がん医療の発展が目覚ましい。京都大学特別教授の本庶佑氏のノーベル賞受賞で注目を集めたがん免疫細胞療法や、遺伝子解析による治療法の改善は患者が受ける医療の恩恵を飛躍的に高めている。一方、バイオテクノロジーで遺伝子操作などを行う新薬では費用が数千万円に上るものが続いている。国民皆保険の持続可能性への懸念が聞かれ、給付制限や患者負担増へと跳ね返りかねない。近年の超高薬価をどう考えるべきか、対策は――全国保険医団体連合会（保団連）の竹田智雄理事（政策部長）が、研究者、患者と座談会で探った。
研究者、患者と対策探る
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座談会の大きな論点は、４～５月にも保険収載が見込まれる白血病などの新たな治療法「CAR-T療法」だ。血液中でがん細胞を攻撃するＴ細胞を採血で取得し、がん細胞を認識する能力を遺伝子操作で高めたCAR-T細胞を作り、増殖させて患者に戻す治療法だ（図）。
米国では、再発・難治性の小児白血病で寛解率70～90％という臨床研究が報告されたが、大手製薬企業ノバルティスが製品化した「キムリア」に１回投与約5200万円の薬価がついた。
名古屋大学名誉教授の小島勢二氏は、CAR-T製剤は大学病院などの研究機関では約100万円で製造できると話し、米国でついたキムリアの高薬価を疑問視。日本での薬価と国民皆保険財政への影響を懸念した。
医療の発展に影落とす
高薬価は医療の発展にも影を落とす。
小島氏は、昨年末の米国血液学会でCAR-T治療後の再発防止策としてCAR-T製剤の複数回の投与や、「オプジーボ」のような免疫チェックポイント阻害薬との併用の試みなどが報告されていると紹介した。オプジーボは当初１人あたりの年間医療費が3500万円に達する高薬価が話題となったがん治療薬。
小島氏は「（キムリアに）高薬価がついても複数回の投与やオプジーボとの併用といった可能性が担保されるのか」と顔を曇らせた。また、CAR-T療法は現在は血液がんが対象だが、固形腫瘍に対する有効性の研究が進んでいる。「高薬価となり、その後に対象患者が広がれば波紋を呼ぶだろう」。
全国がん患者団体連合会理事長の天野慎介氏は、「がん患者にとって、新たな治療法への期待は非常に大きい。しかし、がんは高額薬剤が多い分野。保険給付の制限や患者負担増につながることが心配だ」と語った。
保団連の竹田理事は、薬価算定プロセスはブラックボックスで妥当性を検証できないと指摘。「国民皆保険を守るために薬価算定の透明性確保が不可欠だ」と強調した。
厚労省に対応要請
３月27日の中医協総会でキムリアを医薬品として薬価算定していくことが決まったのを受けて、保団連は４月５日に談話を発表。開発費用や患者数などを精査し、議事録や資料の公開など薬価算定プロセスを透明化するよう厚労省に求めた。
【座談会】超高薬価が医療を蝕む ― 国民皆保険 守り生かす道を探る
編集部 近年、驚異的な臨床効果を持つ反面、超高額な薬や治療法が登場しています。こうした事態をどう考え、対処すべきか。この座談会で研究者、患者さんと共に探っていきたいと思います。まず、患者さんの立場からのお話をお願いします。
なぜこれほど高いのか
全国がん患者団体連合会理事長 天野慎介
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| 全国がん患者団体連合会理事長 天野慎介 |
それでは、がん患者のおかれた現状を踏まえて、問題提起的なお話をします。
私自身は、2000年、27歳のときに悪性リンパ腫を発症しました。およそ20年前に受けた治療を振り返りますと、いわゆる従来からの抗がん剤を用いた多剤併用療法が中心でしたが、70年代に登場して以来、治療成績が大きく変わっていなかったというのが、当時の状況でした。
そうした状況は、2000年代の抗体医薬品の登場で一変します。病気の原因を特異に認識し排除する免疫の仕組みを人工的に利用した薬です。悪性リンパ種について言えば、「リツキサン」の登場が大きかったです。この薬の登場は悪性リンパ腫の治療成績を大きく向上させるエポックメーキングなものでした。私も２度の再発の際、リツキサンを用いた治療を受けました。
ですので、私も治療法の改善によって、命を救われた患者の一人ということになります。「５年生存率が50%だ」と主治医から告げられた当初は、率直に言って、死を意識せざるを得なかったです。がん患者にとって、新たな治療法への期待は常に非常に大きいです。
しかし、この頃からすでに、新規治療薬には高薬価の問題がついて回っていました。 患者にとって高薬価は自己負担として跳ね返ってきます。リツキサンは保険適用前で１回あたりの費用が20～30万円とされ、当時は「本当にこんな高い薬があるのか」と患者から相談が寄せられたりしていました。
保険適用されれば、高額療養費制度で負担額に上限も設けられます。しかし、治療が長期に渡る人などには、さらなる負担軽減が必要なのが実態です。がん患者にとって闘病は、お金との闘いでもあると言われます。
高薬価は保険給付の制限につながることも懸念点です。
| ※ 免疫チェックポイント阻害薬 がん細胞によって免疫細胞（T細胞） に掛けられるブレーキを外し、免疫を 再活性化する薬。 |
１人あたりの年間医療費が3500万円に達する高薬価で話題を呼んだ「オプジーボ」が記憶に新しいと思います。この薬は、「免疫チェックポイント阻害薬」（※）という、従来のがん治療薬とは全く異なるメカニズムを持ち、有望な治療として患者の期待を集めました。一方、皆保険財政を崩壊させるとされ高齢者への給付制限という議論を引き起こしました。
なぜ薬はこれほど高くなるのか、素朴に疑問です。製薬企業が適正な利益を得ることは理解できますが、あまりに高い薬価が付く理由について十分な説明がなされていないのが現状ではないかと思います。
薬価算定のブラックボックス
保団連理事・政策部長 竹田智雄
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| 保団連理事・政策部長 竹田智雄 |
「なぜこれほどの高薬価に」という点について、薬価制度の面から報告します。
私たちは、国民皆保険を守る立場から、高薬価是正に取り組んできました。特に新薬は最重要です。日本の薬剤費の６割近くは、数量ベースでは２割に満たない新薬が占めています。
新薬の薬価は、類似する効果の薬がない場合、製造経費や研究費、営業利益など必要経費を積み上げる「原価計算方式」で算定されます。
問題は薬価算定組織がまったくのブラックボックスだということです。製薬企業が示す経費の内訳など、詳細は「企業秘密」として非公開。議事録も作成されません。算定された薬価の妥当性が検証できず、中医協では「企業の言い値だ」との批判も上がりました。
オプジーボをめぐる問題は、こうした不透明なプロセスの中で生じました。
2014年７月当初、一部の悪性黒色腫の患者470人を想定して100ミリグラム約73万円で算定されました。患者数（市場規模）が小さく製薬企業の開発コスト回収も考慮した高薬価でした。ところが、薬価収載後に効能が追加され肺がんの一部にも適用拡大となりました。財務省の審議会では年間患者数5万人で医療費が１兆7500億円に膨らむとの試算も提出され、一挙に高薬価問題の焦点となりました。言ってしまえば、企業側が想定患者数を少なく申請し、高い薬価を算定することができてしまうわけです。
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保団連はこうした事態を問題視し、オプジーボの薬価は英国の５倍、米国の2.5倍と国際的にも顕著に高いという調査結果（図）を公表し、２年ごとの改定を待たずに薬価を引き下げるよう政府・厚労省に働き掛けました。国会審議でも、当時の塩崎恭久厚労大臣が保団連の調査結果を事実上認め、緊急に薬価を半分に引き下げることになりました。
この問題をきっかけに、2018年４月から薬価制度が「抜本改革」され、オプジーボで顕在化した問題にも一定の対策がとられます。当初の想定より大幅に販売が増えたら薬価を下げる「市場拡大再算定」が、２年に１回の適用から最大年4回に増えました。これも含めて、抜本改革には保団連の要求が一定反映されています。
しかし、肝心の新薬の高薬価構造はメスが入るどころか、強化されました。例えば、臨床上有用な新規作用などが認められれば、価格を最大２倍以上に引き上げられるようになりました。
高薬価構造の抜本的な是正は、今後も追求が必要です。
アカデミアからの処方せん
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| 名古屋大学名誉教授・愛知協会 小島 勢二 |
私は高薬価構造に対するアカデミアからできる貢献についてお話します。５月にも保険収載かと報じられるCAR-T療法（※）を中心に論じたいと思います。
手術、放射線、化学療法に続く第４の治療法として、がん免疫細胞療法が注目を集めています。CAR-T療法もこの一つです。
米国で行われた複数の臨床研究では、再発・難治性の急性リンパ性白血病（ALL）患児を対象に70～90％という高い寛解率が報告されました。その後の研究では、非寛解期に治療した患者さんでは高率に再発することも分かってきました。
世界最初の薬事承認は17年８月に米国でおりました。大手製薬企業ノバルティス社が提供する「キムリア」です。一部報道でも既に注目されていますが、１回投与の薬価が約5200万円です。日本でも同等の薬価がつけば、オプジーボのときのように、公的保険での給付を制限すべきとの意見が出るかもしれません。
ところが、このCAR-T製剤がアカデミアでは、100万円で製造できるのです。中国がCAR-T療法の先進国であることは、あまり知られていませんが、昨年には、臨床研究の件数が米国を超えています。名古屋大学から依頼して４人の白血病患者が北京小児病院で治療を受けましたが、CAR-T製剤の費用は100万円でした。
名古屋大学小児科でも、信州大学小児科と共同でCAR-T製剤の開発を進めてきました。私たちが開発した方法では従来よりも簡易で安全に製造できて、やはり製造費用は100万円以下に抑えられます。
アカデミアの製造費用と公的保険の薬価を単純に比較はできないかもしれませんが、アカデミアが100万円で製造できるものに5000万円の薬価が付くとすれば、やはり大きな疑問です。
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米国のアカデミアなどは、大手製薬企業と提携してCAR-T療法の薬事承認を進めています。キムリアの技術もペンシルバニア大学が開発したものです（表）。昨今の新薬の高薬価は、特許料や企業買収の高額な費用が薬価に上乗せされている結果ではないかと思います。日本でも、創薬が「成長戦略」として位置づけられ、アカデミアの研究成果を「出口戦略」の名の下に企業への「導出」が奨励されます。
| ※ CAR-T療法 CAR（キメラ抗原受容体）とは、がん細胞の表面に発現している抗原（免疫細胞の攻撃の標的）を特異に認識する人工のタンパク質。血液中でがん細胞を攻撃するＴ細胞を採血で取得し、遺伝子操作でCARを導入するとＴ細胞上にCARが発現して、がん細胞を認識するアンテナの役割を備えたCAR-T細胞ができる。これを増殖させて患者に戻す治療法。 |
しかし、もともとアカデミアで開発した薬や医療技術です。公的研究費などを利用して自施設の患者に用いれば、特許料も営業利益も不要で圧倒的に安価に医療提供が可能です。現在は、企業への導出を前提に研究費などが下りていますが、製薬企業を介さずに、研究成果を薬事承認できるようにするなど、柔軟に保険収載する道も探るべきだと思います。高薬価問題へのアカデミアからの処方箋です。
| 討論 |
重い患者負担、給付制限の不合理
編集部 高薬価に関わって、患者負担の問題や保険給付の制限などが指摘されています。
天野 がん患者にとって大きな苦しみの一つは、治療が長期に渡る場合です。医療の進歩によって、長期生存し働きながら治療を続けられるようになっており、それ自体は患者にとって喜びです。
しかし、再発させないために生涯に渡って高額な薬を飲み続けるなど、途切れない医療費負担の苦しみが生まれているのも事実です。
高額療養費制度を使えば、年収約370万円以上の一般的な所得とされる人なら、年間の医療費負担が約50～60万円に抑えられます。しかし、それだけの負担が生涯続くのは、本当に重く、生活していけない人も出てきます。がん治療に高額薬剤が多いことと合わせて、そもそも患者の負担限度額が高いという問題があります。
患者の中には主治医に十分に相談せず、命に関わる薬でも量を減らしたり、服用をやめてしまったり、医師の先生方から見れば信じ難いことかもしれませんが、実際、そういうケースは耳にします。
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竹田 がん患者さんの生活は本当に大変ですね。私は麻酔科で内科もやるというかたちで、がん患者さんの在宅療養を病院と連携してお支えしたりしますが、今朝来院された子宮頸がんを患う40代シングルマザーの患者さんも、瞬く間に貯金が底をついて、生活保護になられました。
がん以外でも、リウマチ治療などはバイオ製剤の登場が患者さんのQOL向上に大きく貢献した一方、治療費が従来の１日約200円から、約5,000円へと25倍ほどに増加していると指摘されています。
いい薬ができても、医療費を苦にして患者さんが処方を断るというのは珍しくないです。
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小島 少しかたちは違いますが、私がCAR-T療法の開発をしたいと思ったのも、治療費の問題がきっかけでした。
６年前に私が主治医を務めた患児にゆめちゃんという女の子がいました。生後１カ月で白血病を発症し、手を尽くしても結局再発し、有効な治療法がない状況でした。
ちょうどその頃、米国からCAR-T療法のニュースが入ってきて、ご両親の強い希望もあり、治療を引き受けてくれる病院を探したんです。ところが、見つかった受け入れ先が提示してきた費用が１億5000万円。そんなお金、普通はとても払えません。結局、病状悪化や先方の事情で渡航を果たせないまま、ゆめちゃんは２歳の幼さで天国へと旅立っていきました。
こうした経験から、名古屋大学のスタッフたちと「自分たちでCAR-T療法を開発しよう」と決めたのです。
天野 保険給付の範囲については、がんに限らず高額な治療で、高齢者への制限の話が出たりしますが、この問題は高齢者に留まらない危険性があります。
13年の「今後のがん研究のあり方に関する有識者会議」では、治療による社会的・経済的な効果が低いと、55歳以上のⅢ期と15歳以上のⅣ期の肺がん患者、そして50歳以上のⅢ、Ⅳ期の乳がん患者に現行の治療を続けることに疑問を呈する資料が出されました。費用対効果の悪い患者は切られかねないと感じました。
小島 年齢による治療制限という考え方は、医学の進展とも合わないでしょう。造血幹細胞などの移植医療もかつては副作用がきつく40歳が上限と言われましたが、今は60歳を超えても可能になってきています。
天野 オプジーボのような免疫チェックポイント阻害薬は、がん種によっては高齢者のほうが奏効する可能性も示唆されているようです。
竹田 そもそも年齢や経済性による治療制限という見方は、優生思想に転落しかねず、医療者として看過できません。
医学の進歩を阻みかねない
竹田 小島先生が報告された、CAR-T療法後の再発とその防止策の話を聞いてもいいですか。悪性リンパ腫や白血病などの血液がん患者さんが大きな期待を寄せる治療法だと思いますので。
小島 昨年末の第60回米国血液学会では、それに関する複数の報告がありました。CAR-T治療後再発の原因の第一は、CAR-T細胞の攻撃の標的＝抗原が消失することです。CAR-T細胞はがん細胞の表面にあるタンパク質「CD19」を標的にしてがん細胞を認識、攻撃します。キムリアはこのタイプです。しかし、このCD19が消失してしまうケースがあります。第二に、血液中からCAR-T細胞が早期消失してしまう、この２点が考えられています。
標的の消失に対しては、CD19標的のタイプに加えてCD22を標的にするCAR-T細胞とを複数回投与する「カクテル療法」などが試みられています。
さらに、CD19とCD22など複数の標的を持たせた「dual-specificCAR-T細胞」を作り、そこにCAR-T細胞消失を防ぐため、遺伝子操作で免疫チェックポイント阻害薬の働きを備えさせる試みが、中国最大のCAR-T療法の実施施設である北京・ダオペイ病院から報告されました。15例に投与して２例しか再発していないようで、最も進んでいる印象でした。
竹田 すごい世界ですね（笑）。しかし、まだまだ発展途上という印象を受けますね。
小島 まさにそのとおりです。ただ、やはり、今後のがん治療の中心になる可能性のある有望な治療法だと思います。
重大なのはCD19だけを標的とするキムリア単体による治療では、臨床研究の到達から取り残される事態になりかねないことです。そこへ5000万円なんて薬価がついてしまっては、複数回の投与やオプジーボとの併用といった可能性が担保されるのか、本当に心配です。高薬価は医学の進歩を阻みかねないです。
どうする日本の高薬価体制
編集部 患者負担や医療保険財政への影響はもちろん、医学の進歩にさえ影を落としかねない高薬価の問題が示されてきたわけですが、薬価制度としてはどのような改革が必要でしょうか。
竹田 ファーストチョイスはやはり、原価計算の内訳など、新薬の薬価算定の透明性を確保していくことだと思います。国費などで成り立つ国民皆保険で使われる薬や技術です。民間企業には社会的な説明責任があると言えます。
小島 とりわけ、新薬のシーズをもつベンチャー企業などを巨額な資金で買収し、そこに利益を上乗せして薬価申請する構図があるとすれば、マネーゲームに巻き込まれているに他ならない。「原価」という考え方自体が問われているでしょう。
天野 薬価を下げたら製薬企業の研究開発費に回らなくなって、結果、新しい薬や治療法が開発されなくなるというメディアなどの論調を、患者も社会も当然視しているところがあります。
巨額な特許料や企業買収の費用、一方の安価なアカデミアでの製造費用の話を聞くと、なぜその薬価になるのか検証の余地はあると感じました。
小島 薬価算定過程のブラックボックスを開く必要性は強く感じます。
CD19標的CAR-T療法であるキムリアの適用は、CD19が発現している25歳以下の再発・難治性ALLと成人のびまん性大細胞型B細胞リンパ腫で、現時点の推定患者数は250人です。
しかし、既にCD19陽性の血液悪性疾患は日本全体で約１万人以上いると言われています。オプジーボの時のような、〝あと出し市場拡大〟を懸念しています。5000万円のまま１万人が対象となったらと思うと…。
また、現在、固形腫瘍へのCAR-T療法も研究されており、今後、対象になる患者数はずっと増えると思われます。それを見越して、多くの製薬企業がこの分野に参入しているのです。
竹田 市場拡大再算定もあくまで事後的な対応です。今後も超高額な薬や治療法の登場が続くだろうことを思うと、ますます最初の値付けの合理性を確保していかなければならないでしょう。
最も大切なのは、保険証1枚でいつでもどこでも誰でも必要な医療が受けられる、世界に冠たる国民皆保険を守り発展させていくことだと思っています。
以上