医療経済実態調査、医療機関全体で経営悪化
―診療報酬 大幅引き上げ必要―
より）
2018年診療報酬改定率の決定に向けた議論が本格化している。11月８日に中医協で示された「第21回医療経済実態調査」の結果報告を受け、保団連は医療機関全体で経営が悪化しているとして診療報酬の大幅引き上げを求めるとする談話を発表した。
調査結果では損益率（損益差額を収入で割ったもの）について、一般病院全体は「過去３番目の赤字幅」となった。医科診療所も損益率の悪化の傾向が続いている。歯科診療所の８割を占める個人立の損益率は、全体は微増だが、医療現場の実態に近い中央値や最頻値では低下しており、経営縮小の傾向だ。
日医「ネットでプラス」
地域医療の疲弊が進む中、財務省は18年度予算に関する「建議」では、本体マイナスを含め「２％半ば以上のマイナス改定が必要」との姿勢を崩さない。日本医師会の横倉義武会長は「ネットでプラス」と主張。安倍首相が経済界に求める３％の賃上げに見合う額としてプラス1.4％が必要としている。四病院団体協議会も、「病院勤務者の賃上げには大幅なプラス改定が必要」と強調する。
政府は「骨太の方針」に沿って、医療・社会保障費の伸びの抑制に向けて、本体と薬価を合わせたネットでマイナスにし、本体を16年度並みのプラス0.5％前後に留めたいとする意向だ。
実態調査結果を見ても、診療所では、医業収益が伸び悩み、さらには低下する中で、医療サービス向上に向けて、看護職員、PT・OTなどの労働環境の維持・改善を図ろうとしている。地域医療の再建、充実に向けて大幅なネットプラス改定が必要だ。
政策部長が談話 プラス改定求める
厚労省は、11月８日の中医協総会で「第21回医療経済実態調査」の結果を報告した。保団連は11月29日、三浦清春（医科）、池潤（歯科）両政策部長が談話を発表し、医療機関全体の経営悪化は明らかとし、診療報酬の大幅なプラス改定を求めた。要旨を紹介する。（全文はこちら）
「第21回医療経済実態調査（2017年実施）」の有効回答率は一般診療所56.2％と、前回2015年調査より3.3ポイント増えた。有効回答施設数は1,744と前回1,637を上回ったものの、前々回の1,715の水準を若干超えた程度である。歯科診療所の有効回答率も57.2％と前回調査比で5.4ポイント増えた。有効回答施設数も654と前回585を上回り、前々回の645の水準に概ね戻った。
医療経済実態調査は、①定点調査は２年単位でしか比較できない、②集計区分によっては回答施設数が一桁の診療科がある、③事業年度の対象期間が施設によって異なるため診療報酬改定年度通年の影響日を反映できない、④医療機関の実態をより反映した「最頻損益差額階級」の施設数も必ずしも十分な数とはいえない―など多くの課題がある。本調査だけを診療報酬改定の基礎資料とすることは不十分である。
全体の概要：診療所損益率は横ばい・低下、一般病院「過去3番目の赤字幅」
一般病院（全体）では、１施設当たりの損益率（損益差額を医業・介護収益で割ったもの）は▲3.7％→▲4.2％となり「過去３番目に大きな赤字幅」（厚労省）となった（以下、特に断りがない場合、15年（度）から16年（度）比）。同様に、精神科病院（全体）は0.2％から▲1.1％に赤字転落した。
損益率について、一般病院のうち、民間等（国公立を除く全体）は0.4％→0.1％、医療法人は2.1％→1.8％、国立は▲1.3％→▲1.9％、公立は▲12.8％→▲13.7％にそれぞれ悪化している。一般病棟（７対１～15対１）・療養病棟（20対１、25対１）の各入院基本料とも損益率は低下した。
財務省は、実態調査結果について「損益率が高い医療法人の施設数の割合が実際より小さ」いなどとして補正結果を示し、一般病院（国公立除く）の損益は、14年改定時より「むしろ改善している」というが、補正した結果でも、14年度からの改善は0.2ポイントにすぎない。
一般診療所では、損益率は、全体は14.0％→13.8％に低下した。有床診（全体）は8.7％→8.2％に低下し、無床診（全体）は14.9％→14.8％に微減している。
歯科診療所では、損益率は、全体は21.0％→21.6％に、個人立では28.4％→28.9％、医療法人は4.8％→5.9％となっている（注：個人立では、損益差額に開設者の報酬、建物・設備について改善に要する費用を含む形になる。他も同じ）。ただし、損益差額では、全体は40万円増だが、歯科診療所の約8割を占める個人立は23万9,000円増に過ぎず、最頻損益差額階級における個人立では逆に4万4,000円減となった。
在宅療養支援診療所では全体が11.5％→10.6％に低下し、個人立では31.0％→31.0％で変わらず、医療法人では6.5％→5.2％に低下している。
2000年～08年度の４回連続の大幅マイナス改定で医療現場の人員不足や過重労働などを引き起こした。この事態を立て直す抜本的なプラス改定はなされていない。今回の結果は、地域医療を担う病院・診療所経営は改善されないどころかかえって悪化し、とりわけ病院は危機的な経営状況にあることを示している。
医科診療所：医業収益は微増・低下の中で給与費が増加
医科診療所（個人・無床）では、伸び率は、医業収益＋0.3％（外来診療収益＋0.3％など）で、医業・介護費用▲0.4％となり、費用では医薬品費▲4.0％、給与費＋2.0％などとなっている。
最頻損益差額階級の損益状況を見ると、損益率は25.1％→25.0％で、平均値の損益率の31.8％に対して7ポイント前後の開きがある。同じく損益差額も1750万1,000円と、平均値の損益差額2651万8,000円よりも901万7,000円低くなっている。医業収益は▲0.8％（外来診療収益▲0.8％など）で、医業・介護費用▲0.6％ともマイナスとなり、費用では、医薬品費▲5.9％、給与費＋1.7％などとなっている。
損益率の分布は、20％未満の診療所は28.5％→27.1％と低下したが、過去４回の推移は26.4％、28.7％、28.5％、今回27.1％と依然3割近くを占めている。
医科診療所（医療法人・無床）では、伸び率は、医業収益＋0.5％（外来診療収益＋0.5％など）で、医業・介護費用＋1.0％となり、費用では、医薬品費▲1.0％、給与費＋1.8％などとなっている。
最頻損益差額階級の損益状況を見ると、損益率は2.2％→2.1％で、平均値の損益率の6.0％に対して４ポイント近い開きとなっている。同様に、損益差額は224万6,000円と、平均値の損益差額903万4,000円よりも678万8,000円低くなっている。医業収益は▲0.3％（外来診療収益▲0.5％など）で、医業・介護費用▲0.2％ともマイナスとなり、費用では、医薬品費▲1.9％、給与費±0.0％などとなっている。
損益率の分布は、０％未満の診療所が、24.5％→25.7％に増えている。
医師給与は横ばい・低下
一般診療所（個人・無床）の勤務医の給与等の伸び率は、▲1.7％と低下する一方、看護職員は＋1.8％、看護補助職員は＋4.9％、医療技術員（放射線技師、臨床検査技師、栄養士、PT・OTなど）は＋4.0％など上昇している。
一般診療所（医療法人・無床）の院長の給与等の伸び率は、±0.0％と据え置かれ、勤務医は▲2.4％と低下する一方、看護職員は＋1.2％、看護補助職員は±0.0％、医療技術員は＋0.8％など横ばいまたは上昇となっている。
ただし、賃金水準（16年度）を見ると、診療所（無床）においては、看護職員は年375万9,000円、看護補助職員は同217万8,000円、医療技術員は同428万円に留まっている。
マイナス改定は地域医療・雇用を壊す
診療所（無床）では、医業収益が伸び悩む中、給与費は上昇している。損益差額階級の最頻値では、医業収益が低下する中、給与費は維持・上昇している。医師の給与は据え置き・引き下げる一方、他の医療に直接携わる従事者の給与は引き上げる形となっている。
診療所が担う地域医療の最前線で、外来医療では、高齢化が進み複合的な疾患様態やさまざまな生活背景を抱える患者が増えていくとともに、在宅医療に取り組む医療機関を増やし、その裾野を大幅に広げていくことが求められている。医療従事者の確保・充実、地域に密着した診療所全体の経営の改善・底上げに向けて、診療報酬の抜本的引き上げ・改善こそが必要である。
歯科診療所：人件費増もままならない危機的状況
個人立で特に経営厳しい
歯科診療所（全体）の損益状況は、16年度が医業収益4789万9,000円、介護収益12万8,000円、医業・介護費用は3766万円で、損益差額は1036万6,000円となり、伸び率は、医業収益＋1.3％、介護収益＋0.8％、医療・介護費用＋0.5％とそれぞれプラスとなった。
他方、個人立では、医業収益3910万8,000円（＋0.4％）、介護収益9,000円（＋0.9％）とそれぞれ微増にとどまり、医療・介護費用は2787万8000円（▲0.3％）と減少している。内訳では、特に給与費＋0.2％、歯科材料費▲3.1％、委託費▲0.9％など、支出をおさえながら人件費を捻出している厳しい経営環境が伺える。
最頻損益差額階級の損益状況を見ると、個人立の損益差額は623万3,000円であった。個人立の平均値の損益差額との差は▲511万3,000円と大きな開きとなっている。伸び率は、医業収益▲3.1％、医業・介護費用▲3.7％ともマイナスであり、費用では給与費▲6.1％、歯科材料費▲4.4％、委託費▲3.3％など軒並みマイナスとなっており、ここでも人件費はじめ諸経費の削減で、厳しい経営を乗り切ろうとしていることが見える。
歯科医療費総枠拡大。技術料中心の大幅引き上げ急務
06年の診療報酬改定での大きなマイナス改定以降、歯科診療報酬本体に係る改定率は、改定幅は減少してきているが、プラス改定となっている。14年改定では、消費税増税の補填として基本診療料及び歯科訪問診療料が引き上げられ、それらが改定率0.99％のうち0.87％を占める。しかし歯科医療機関の経営改善には程遠い。それは、回答施設数は少ないものの医療経済実態調査でも示されている。
長時間労働の改善はじめ歯科医療の現状を打開し、安心、安全、良質な歯科医療を確保するためには、歯科医療費総枠を拡大し、18年改定での技術料を中心とした大幅な引き上げとともに、患者の窓口負担の軽減を早急に実現することが強く求められる。
以上